Бронхіальна астма (сучасні уявлення)
Бронхіальна астма (БА)
є хронічне захворювання, основою якого є запальний процес в дихальних шляхах за участю різноманітних клітинних елементів, особливо огрядних клітин, еозинофілів і Т-лімфоцитів.
Сучасні уявлення про бронхіальній астмі
Принципово важливе положення сучасного уявлення про БА - визнання провідною ланкою патогенезу захворювання хронічного персистуючого запального ураження дихальних шляхів (воно диктує необхідність раннього виявлення цих змін і проведення протизапального лікування).
Своєрідність запалення при БА полягає в поєднанні імунологічних і неіммунологіческіх механізмів його виникнення.
На думку більшості дослідників, спадкова схильність - основний фактор формування БА. Цю патологію слід відносити до захворювань з адитивно-полігенним типом успадкування з пороговим ефектом. Іншими словами, множинні спадкові порушення формують захворювання під впливом негативних факторів навколишнього середовища.
Мультифакторні захворювання характеризуються існуванням клінічного поліморфізму симптоматики. При цьому в популяції є певна кількість клінічно здорових осіб з підпороговим рівнем порушень. Це положення повністю узгоджується з висунутої нами раніше концепцією про "біологічних дефектах" як першому етапі формування і розвитку БА.
Значне місце в етіології захворювання належить зовнішнім факторам.
- атмосферних забруднень,
- професійним агресивних дій,
- підвищеного контакту з алергенами ( "алергенний побут"),
- вірусних інфекцій,
- паління (в тому числі пасивного) та іншим.
Поразки позалегеневий сфери в їх ізольованому варіанті можна розглядати як етап передастмою.
В даний час складним залишається питання про причини гетерогенності БА на етапі вже сформованого захворювання.
Перебіг і лікування БА
Характер перебігу БА і її віддалений прогноз значною мірою визначаються віком, в якому виникло захворювання.
У переважної більшості дітей з алергічною формою захворювання воно протікає відносно легко. Однак, у дітей, які отримують при БЛ постійну гормональну терапію (при її недостатньому обсязі), можливе виникнення важких форм БА, виражених астматичних статусів і навіть летальні випадки.
Віддалений прогноз БА, що почалася в дитячому віці, сприятливий. Як правило, до пубертатного періоду діти "виростають" з астми. Проте, у них зберігається (іноді - безсимптомно) ряд порушень легеневої функції, бронхіальна гіперреактивність, відхилення в імунному статусі. У літературі є вказівки про несприятливий перебіг БА, що дебютувала в підлітковому віці.
Характер розвитку і прогноз БА, що дебютувала в зрілому і літньому віці, більш передбачуваний. Тяжкість перебігу захворювання визначається, в першу чергу, його формою. Алергічна бронхіальна астма протікає легше і більш сприятлива в прогностичному відношенні. "Пилкова" астма має легший перебіг, ніж "пилова". У хворих в літньому віці відзначається первинно важкий перебіг, особливо у хворих з "аспириновой" БА.
Як зазначено в Міжнародному консенсусі, адекватність проведеного лікування є безумовно важливим фактором, який впливає на перебіг БА і її віддалений прогноз. В даний час при лікуванні БА використовується так званий "ступінчастий" підхід. Його мета - досягнення максимального контролю симптомів захворювання шляхом підбору оптимальних для даного хворого препаратів та їх доз, які дають мінімум побічних ефектів. Схематично цей підхід може бути викладений таким чином:
1 СТУПІНЬ - легке епізодичне перебіг. У хворих, що відносяться до цієї групи, захворювання характеризується виникненням рідкісних, як правило, короткочасних, мінімально виражених астматичних симптомів без істотних функціональних порушень, що виникають зазвичай при певних провокують ситуаціях.
Легку епізодичну астму слід лікувати шляхом активного виявлення провокуючих чинників і їх усунення. Такий підхід, значимий і для інших груп хворих, у пацієнтів з легкою епізодичній астмою в ряді випадків ефективний без використання будь-яких додаткових лікувальних заходів.
При недостатній його ефективності для зняття симптомів можуть бути використані бета2-агоністи короткої дії. "за вимогою". Ці ж препарати або кромогликат натрію застосовуються профілактично перед фізичним навантаженням або контактом з алергеном.
2 СТУПІНЬ - легке персистуючий перебіг. Астма характеризується легкої, але більш виразною, клінічно і функціонально вираженої персистирующей симптоматикою, яка вимагає активного лікування запалення в дихальних шляхах. Для цієї групи хворих препаратами вибору повинні бути інгаляційні протизапальні засоби (стабілізатори мембран тучних клітин). Вони призначаються на тривалий термін і практично позбавлені істотних побічних ефектів.
В даний час все більше місце серед препаратів протизапальної дії відводиться блокаторів лейкотрієнових рецепторів (аколат).
На короткий час виникають погіршення -пріступи задухи або утруднення дихання - купіруються бета2-агоністами короткої дії. які призначаються не частіше 3-4 разів на добу. Підвищення потреби в бета2 -агоніста означає необхідність посилення протизапальної терапії.
3 СТУПІНЬ - протягом середньої тяжкості. Астматичні симптоми варіабельні по частоті і тяжкості: від відносно легких до значно виражених. Функціональні показники вельми лабільні (ОФВ1 (об'єм форсованого видиху за першу секунду) і ПОСвид. (Пікова об'ємна швидкість видиху) складають 60-80% від належних величин, добовий розкид 20-30%).
Терапія хворих цієї групи повинна бути індивідуалізованої, з використанням, в різних комбінаціях, практично всього арсеналу протиастматичних засобів.
Основна роль відводиться протизапальних препаратів - в тому числі і глюкокортикостероїдам (ГКС), який призначається, як правило, щодня, тривало, з подальшим підбором індивідуальних підтримуючих доз.
Для контролю над симптомами, особливо нічними, показано використання Бронходілатірующій препаратів (b2-агоністи, метилксантини, холінолітики), переважно пролонгованої дії. Вибір залежить від ефективності препарату і його переносимості.
4 ЩАБЕЛЬ - тяжкий перебіг. Важкий перебіг БА характеризується безперервним рецидивированием симптомів хвороби, що призводить до порушень фізичної активності і, нерідко, інвалідизації пацієнта. З огляду на значну вираженість запальних змін, провідне місце в терапії хворих цієї групи належить інгаляційним ГКС в поєднанні з мінімальними. індивідуально підібраними дозами системних ГКС. вводяться перорально.
Основним завданням при лікуванні хворих на тяжку БА є зниження споживання ГКС, особливо системних. Це досягається розумним комбінуванням їх з різними групами бронхолітичних препаратів, переважно пролонгованої дії.
У ряді випадків знизити дозу ГКС можна застосовуючи їх з недокромілом натрію. який має високу протизапальну активність.
Відповідно до ступінчастим підходом до лікування БА при досягненні і збереженні стабільних результатів (протягом декількох тижнів або місяців) можна знизити інтенсивність медикаментозної терапії до рівня, необхідного для підтримки контролю захворювання ( "щабель вниз").
Перехід на "щабель вгору" (посилення медикаментозного лікування) необхідний при неможливості контролю захворювання на попередньої щаблі за умови правильного виконання хворим призначень лікаря.
Згідно з положеннями Міжнародного консенсусу, представлені рекомендації щодо медикаментозної терапії хворих на бронхіальну астму є схемою, що відбиває сучасні, найбільш загальні і ефективні підходи до базисного лікування переважної більшості пацієнтів.
Включення в арсенал лікувальних заходів інших лікарських засобів і немедикаментозних методів здійснюється відповідно до індивідуальних показаннями і протипоказаннями.
Хворі БА повинні перебувати на диспансерному обліку у дільничного лікаря, який в разі потреби консультує їх з пульмонологом і іншими фахівцями (алергологом, дерматологом, ріноотоларінгологом і т. Д.), Вирішує питання працездатності, госпіталізації, працевлаштування.
Регулярний обмін інформацією між лікарем, пацієнтом і його сім'єю дозволяє:
- створити адекватні уявлення про характер захворювання,
- допомогти пацієнтові у виконанні індивідуального плану лікування,
- навчити його орієнтуватися в змінах свого стану і правильно на них реагувати.