Баришева ирина Смелаовна

Особливості туберкульозу, поєднаного з ВІЛ-інфекцією

Патогенетичні та патоморфологічні особливості перебігу туберкульозу, поєднаного з ВІЛ-інфекцією.

Першими захисними реакціями організму на впровадження в нього мікобактерій туберкульозу стають фагоцитоз і лізис. Ці процеси в організмі регулюється Т-лімфоцитами і виділяються ними медіаторами. Як доведено, ВІЛ вражає і призводить до загибелі переважно Т-лімфоцити, і особливо популяцію З D 4, які грають ключову роль в протитуберкульозному імунітет. Таким чином, від збудника туберкульозу, який проник в організм, людини захищають саме ті імунні клітини, які вражає вірус імунодефіциту людини. Знижується вироблення З D 4-лімфоцитами опсонізірующих антитіл, інтерлейкіну-2, інтерферону-γ, що несприятливо позначається на реакціях інших ефективних клітин. При цьому ВІЛ впливає на альвеолярнімакрофаги, моноцити, полінуклеари, знижуючи їх здатність мігрувати в легені.

Початок стадії первинних проявів, що протікає у формі гострої інфекції, відзначається частіше в перші 3 місяці після зараження. Вона може випереджати сероконверсію, тобто поява антитіл до ВІЛ. Через це при перших клінічних симптомах в сироватці хворого антитіл до ВІЛ можна не виявити. Тому у хворих на туберкульоз, що відносяться до групи високого ризику захворювання на ВІЛ-інфекцію, при підозрі на ВІЛ-інфекцію доцільно повторне обстеження через 2-3 місяці.

Включення компенсаторних можливостей імунної системи на пошкодження ВІЛ Т-лімфоцитів, що несуть рецептор СD4, в стадії первинних проявів призводить до уповільнення швидкості його реплікації, в результаті чого в субклінічній стадії імунний статус істотно не страждає. Таким чином, клінічні прояви туберкульозу в цій стадії ВІЛ-інфекції не відрізняються від таких у пацієнтів без ВІЛ-інфекції.

Тривалість субклінічній стадії варіює від 2-3-х до 20 і більше років, але в середньому вона триває 6-7 років.

В умовах постійно триваючої реплікації вірусу в організмі людини, зараженого ВІЛ, компенсаторні можливості імунної системи в кінці субклінічній стадії все більш втрачаються, і починає розвиватися імунодефіцит. Таким чином, знову підвищується ймовірність розвитку туберкульозу. При цьому чим більш вираженим стає імунодефіцит, тим значнішими стають зміни тканинних реакцій на збудників туберкульозу. Втрачаються продуктивні реакції, і все більше переважають альтеративні процеси з дисемінацією збудника. Зміна тканинних реакцій в осередку туберкульозного ураження призводить і до змін макроскопічними. На тлі значного зниження імунітету з'являються інші вторинні захворювання ВІЛ-інфекції. Глибокий імунодефіцит призводить до розвитку опортуністичних інфекцій, втрати специфічних реакцій на збудників, що ще більше ускладнює діагностику туберкульозу. Порожнини розпаду на пізніх стадіях ВІЛ-інфекції мають місце тільки в 20-31% випадків, що пов'язано зі зміною тканинних реакцій на тлі імунодефіциту, тобто швидкої диссеминацией туберкульозного процесу.

Гистоморфологические прояви туберкульозного запалення при ВІЛ-нфекціі виявляють явну кореляцію з кількістю С D 4-лімфоцитів в крові. У міру падіння їх рівня простежуються наступні зміни в зоні туберкульозного запалення: рідше зустрічаються, а потім зникають характерні клітини Пирогова-Лангханса. При цьому значно зменшується кількість епітеліоїдних клітин, число макрофагів може збільшуватися, але неповноцінність їх функції виражається в нездатності формувати гранульоми. За секційним даними, ізольовані ураження легень мають місце в досить рідкісних випадках. Тканинна реакція проявляється переважно сирнистим некрозом з великим числом мікобактерій туберкульозу з дуже слабо вираженими ексудативно-проліферативними процесами. Для термінального періоду СНІДу при туберкульозі характерна відсутність типового некрозу, уражені тканини швидко піддаються потужному розрідженню і буквально переповнені мікобактеріями туберкульозу. На пізніх стадіях ВІЛ-інфекції активний туберкульозний процес майже в 90% випадків є основною причиною смерті. При цьому, як правило, спостерігається гематогенная генералізація туберкульозу з легеневими і позалегеневими метастазами.

Особливості клініки СНІДу у хворих на туберкульоз легень полягає в незвично злоякісному, клінічно тяжкому перебігу хвороби, з блискавичним прогресуванням процесу в легенях, тенденцією до генералізації в інші органи і летальним результатом (через 4-6, рідше 9-12 місяців). При цьому протитуберкульозне лікування, як правило, неефективно. Приблизно в половині всіх випадків туберкульоз випереджає інші прояви СНІДу в середньому на 2 роки.

Туберкульоз легень у ВІЛ-інфікованих:

- частота в країнах з високим тягарем туберкульозу Європейського регіону становить близько 70% ;.

- є найбільш небезпечною формою туберкульозу через поширення інфекції повітряно-крапельним шляхом;

- туберкульоз прискорює прогресування ВІЛ (збільшується реплікація вірусу, скорочується виживання);

- діагностика утруднена через атипові клінічного перебігу та поєднання з іншими

- атипизм туберкульозу посилюється в міру зниження імунітету;

- туберкульоз може приєднуватися на будь-якій стадії ВІЛ-інфекції або розвиватися з латентної туберкульозної інфекції;

- часто зустрічається міліарний процес, МБТ можуть бути виділені при культивуванні крові;

- часто відзначається ураження лімфатичних вузлів.

Вплив ВІЛ на туберкульоз легень:

- ВІЛ прискорює розвиток активного туберкульозу (поганий клітинний імунітет, так як низьке число С D 4, макрофаги поглинають і знищують МБТ, проте клітини З D 4 підсилюють цей процес);

- розвивається більше позалегеневих форм туберкульозу;

-більше атипових легеневих проявів;

- ослаблений ВІЛ-інфекцією імунітет призводить до 100 кратного підвищення темпів пргрессірованія від інфікування до захворювання на туберкульоз;

- в стадії СНІДу специфічні туберкульозні гранульоми не формуються;

- тяжкість клінічних проявів туберкульозу буває тим більшою, чим менша кількість С D 4-лімфоцитів в крові;

- втрата ваги і лихоманка частіше бувають у ВІЛ позитивних, ніж у ВІЛ-негативних і навпаки - кашель і кровохаркання більш характерні для ВІЛ-негативних;

- часто помилково-негативна проба Манту;

- рідше знаходять мікобактерії туберкульозу (в 30% випадків) особливо методом мікроскопії;

-більш висока частота позитивних культур крові;

- рідше бувають деструктивні форми туберкульозу;

- рідше уражаються бронхи при легеневих формах;

-більше придбаної лікарської стійкості і полірезистентності до протитуберкульозних препаратів.

Клінічні прояви туберкульозу на ранніх стадіях ВІЛ-інфекції (I-II):

- на ранніх стадіях туберкульозу легенів вогнищева форма може протікати безсимптомно, або протягом типове; виявляють при профілактичних R -гр (інфільтрати в нижніх частках, каверн немає, фіброз не утворюється);

- повільне прогресування хвороби і повільне наростання симптомів (тижні, місяць и);

- першими симптомами є слабкість, втрата маси тіла, пітливість ночами, незначний кашель (переважно сухий);

- симптоми наростають: з'являється субфебрильна температура, посилюється кашель;

- у міру прогресування хвороби симптоми посилюються: фебрильна температура, тривалий кашель з мокротою, може бути кровохаркання;

- в деяких випадках хвороба може початися «гостро» з фебрильною температури, кашлю з мокротинням, кровохаркання. У таких випадках пацієнти не звертали уваги на втрату маси тіла та інші симптоми, що не були сильно вираженими, що не вимірювали температуру;

- в мокроті виявляють МБТ;

- частіше розвивається вторинний туберкульоз легенів і внелегочная форма у вигляді ексудативного плевриту.

Клінічні прояви туберкульозу на пізніх стадіях ВІЛ-інфекції (III-IV):

-туберкульоз розвивається швидко (дні, тижні), симптоми розвиваються гостро з підвищення температури тіла до фебрильних цифр;

-інтоксикаційний синдром перевищує бронхо-легеневий;

-фебрильна температура постійна або інтермітуюча;

-значне зниження маси тіла, діарея;

-збільшення лімфовузлів (шийних, пахвових, пахових, щільні, горбисті);

-характерно розвиток анемії;

-інфільтрати в нижніх частках, каверн немає, фіброз не утворюється, розвивається атипова гранульома, типові морфологічні ознаки туберкульозу відсутні;

- МБТ виявляють в уражених органах, при посіві крові, в мокроті - рідко;

-розвивається первинний туберкульоз: внутрішньогрудних лімфовузлів, перикардит, ЦНС, діссеменірованний;

- розвивається вторинний туберкульоз легенів, позалегеневий форма - перикардит, ураження кишечника, периферичних лімфовузлів, дисемінований туберкульоз, туберкульозні абсцеси шиї, грудних м'язів, в заочеревинному просторі.

Питома вага позалегеневого туберкульозу (ВЛТБ) в структурі туберкульозу.

Виражене зниження імунітету при СНІДі сприяє утворенню позалегеневих вогнищ інфекції, одночасно з легеневими або без них.

Питома вага ВЛТБ у ВІЛ-інфікованих в розвинених країнах становить від 1/4 (Австралія, Німеччина, Швейцарія), до 1/3 (США) і навіть 1/2 (Канада) серед всіх випадків туберкульозу. Найчастіше виникає ураження кісток і суглобів, центральної нервової системи (туберкульозний менінгіт і формування туберкулеми в речовині головного мозку), ураження лімфатичних вузлів.

Особливості перебігу ВЛТБ при ВІЛ-інфекції (CD 4 ≤ 200 кл / мм ³).

1. Позалегеневі форми переважають над легеневими;

2. Морфологічні ознаки, не характерні для ТБ-атипові гранульоми (відсутність центрального казеозного некрозу), при цьому збільшується кількість МБТ в ураженому органі;

3. МБТ: виділяють з ураженого органу при мікроскопії та посіві матеріалу або біоптату;

4. Тест Манту-часто помилково-негативний.

Рентгенологічні особливості туберкульозу легень при ВІЛ-інфекції.

1. Рідко уражаються верхні частки

2. Часто уражаються нижні частки

3. Рідко формуються порожнинні освіти, каверни, ателектази

4 Інфільтрати в легенях мають пневмоніеподобний вид

5.Часто збільшені внутрігрудного лімфатичні вузли (прикоренева аденопатия, паратрахеальная, медиастинальная лимфоаденопатия)

6.Часто спостерігають міліарну диссеминацию, розвиток дифузних інтерстиціально-інфільтративних змін в нижніх відділах

7.Часто розвивається важкий плеврит з випотом.

Лікування туберкульозу та ВІЛ - інфекції.

1. Протитуберкульозну терапію починають як тільки діагностована активна форма ТБ.

2. Лікування туберкульозу у ВІЛ-іфіцірованних є пріоритетним.

3. Переважно не починати лікування ВІЛ і туберкульозу одночасно і, якщо можливо відстрочити антиретровірусне (АРТ) лікування, що дає можливість:

- знизити ризик розвитку синдрому імунної реконституції;

- пацієнту звикнути до прийому препаратів (коли, які і для лікування якого захворювання);

- підвищити рівень прихильності до лікування;

- уникнути або зменшити взаємодії АРВ і протитуберкульозних препаратів;

- уникнути нашарування побічних ефектів.

4. АРТ лікування зменшує летальність хворих з ко-інфекцією ВІЛ / ТБ.

5.Протівотуберкулезное лікування поєднують з АРТ при наявності показань до її призначенням.

6. Лікування проводять з урахуванням лікарських взаємодій рифампіцину і сумації побічних ефектів протитуберкульозних і антиретровірусних препаратів.

Основні принципи лікування туберкульозу у ВІЛ-інфікованих:

- лікування туберкульозу проводиться стандартними схемами;

- режими і принципи лікування туберкульозу у ВІЛ-інфікованих, які потребують АРТ, такі ж як і для ВІЛ-негативних пацієнтів;

- лікування бажано проводити під прямим наглядом за прийомом протитуберкульозних препаратів (ДОТ);

- лікування нових випадків проводять протитуберкульозними препаратами 1-го ряду;

- основний курс лікування складається з інтенсивної фази (2 місяці) і підтримуючої фази (4 місяці);

- через 2 місяці інтенсивної фази проводиться оцінка ефективності протитуберкульозного лікування;

- основний курс хіміотерапії може бути пролонгований, якщо немає достатніх доказів ефективності лікування: хворий продовжує виділяти МБТ або проявляються клінічні симптоми захворювання;

- протитуберкульозне лікування поєднують з АРТ при наявності показань до її призначенням, однак і в цих випадках першим призначається протитуберкульозне лікування, а АРТ починають через 2 тижні протитуберкульозного лікування, при досягненні хорошій переносимості протитуберкульозних препаратів (зазвичай через 2 тижні - 2 місяці);

- лікування проводять з урахуванням лікарських взаємодій рифампіцину і сумації побічних ефектів протитуберкульозних і антиретровірусних препаратів.

Всі курси лікування повинні проходити тільки під прямим наглядом (DOT)

При чутливості до антибіотиків:

• 6 місяців: 2 місяці H / R / Z / E + 4 місяці H / R щодня протягом всіх 6-ти місяців;

• Щодня протягом 2 місяців H / R / Z / E і потім 2 рази на тиждень протягом 4-х місяців, але не для пацієнтів з ВІЛ-інфекцією пріCD4 <100 клеток/мкл;

• 9 місяців: 9 місяців H / R / E; без PZA. наприклад, для вагітних жінок.

Лікування туберкульозу по ДОТС плюс програмі.

При відсутності результатів тесту лікарської чутливості призначають стандартний режим:

• 6 місяців KQEtEZ + 18 місяців QEtEZ

• На підставі тесту:

слід включити в режим ХТ 5 протитуберкульозних препаратів (ПТП);

спочатку в режим ХТ включають всі ПТП I ряду, до яких збережена лікарська чутливість;

потім в режим ХТ включають ін'єкційний препарат - стрептоміцин (у разі збереження чутливості) або канаміцин, або амікацин, або капреоміцин;

препарати II ряду призначаються в такій послідовності: фторхінолони, етіонамід, ПАСК, циклосерин;

р езервние препарати призначають тільки в разі розширеної медикаментозної стійкості до основних і більшості препаратів II ряду: амоксицилін / клавуланова кислота, кларитроміцин.

1. Яка залежність гістоморфологічних проявів туберкульозного запалення при ВІЛ-інфекції від кількості СД4-лімфоцитів в крові?

2. Яка мета туберкулінодіагностики у ВІЛ-інфікованих?

3. Чи формуються специфічні туберкульозні гранульоми в стадії СНІДу?

4. Які форми туберкульозу частіше зустрічаються у ВІЛ-інфікованих?

5. Які основні клінічні прояви туберкульозу на ранніх стадіях ВІЛ-інфекції (I - II)?

6. Які основні клінічні прояви туберкульозу на пізніх стадіях ВІЛ-інфекції (III - IY)?

7. Які особливості клініки СНІДу у хворих на туберкульоз?

8. Вкажіть особливості перебігу позалегеневих форм туберкульозу при ВІЛ-інфекції.

9. Які особливості рентгенологічної діагностики туберкульозу легенів у ВІЛ-інфікованих хворих?

10. Сформулюйте основні принципи лікування туберкульозу у ВІЛ-інфікованих хворих.

11. Яке лікування є пріоритетним при поєднанні туберкульозу з ВІЛ-інфекцією?

12. Яка тривалість терапії туберкульозу у хворих на ВІЛ-інфекцією?

13. У чому полягає особливість профілактики туберкульозу та у хворих на ВІЛ-інфекцією?

14. Які групи лікарських препаратів застосовують для лікування і профілактики туберкульозу у ВІЛ-інфікованих?

15. Що частіше розвивається: туберкульоз у ВІЛ-інфікованих або ВІЛ-інфекція у хворих на туберкульоз?

Показати всі записи

Показати останні 3