Аутопластика, пластичні операції

Аутопластика здійснюється або шляхом вільної пересадки власних тканин хворого, при якій трансплантат повністю відділяють від материнської основи і переносять на дефект, або шляхом переміщення клаптя на ніжці.

Вільна аутопластика. Вільна пересадка шкіри може проводитися як маленькими шматочками, так і великими шматками. У тих випадках, коли дефект шкіри, що підлягає заміщенню великим вільним клаптем, виникає після оперативних втручань [наприклад, видалення великих плоских ангиом шкіри (рис. 2), усунення синдактилії, ампутації молочної залози], доцільно брати клапоть за розмірами менший, ніж утворився дефект , так як зяяння рани збільшує справжні розміри поверхні рани. При закритті свіжих гранулирующих поверхонь можна брати клапті, рівні за розмірами дефекту. Якщо дефект утворився після видалення великих стягають рубців, треба брати трансплантат великих розмірів з урахуванням подальшого концентричного рубцювання навколо нього. Якщо після пересадки клапоть матиме навантаження (наприклад, на стопі, пальцях), доцільніше використовувати не розщеплений клапоть, а шкіру, взяту через сітчастий шар або через всю її товщу. Однак на гранулирующих поверхнях легше приживают тонкі трансплантати (0,2-0,3 мм). Ранові поверхні на обличчі не слід закривати перфорованими клаптями. Найбільш часте ускладнення при вільної пересадки шкіри - некроз пересадженого клаптя.

Мал. 2. Плоска ангіома лівої половини обличчя: 1 - до пластичної операції; 2 - після операції.

При свіжій травмі з наявністю повністю відірваних шкірних клаптів останні можуть бути використані як вільні шкірні трансплантати; після ретельного видалення підшкірної жирової клітковини їх укладають на колишнє місце.

Вільна пересадка жирової тканини проводиться з метою усунення асиметрій і западінь після вогнепальних поранень, оперативних втручань, атрофічних і запальних процесів. Найбільш часто пересадку жиру виробляють в області обличчя і шиї (наприклад, при прогресуючій атрофія особи, для усунення западінь після видалення слинних залоз та ін.). Жирова тканина дуже чутлива до інфекції, тому при найменшому порушенні асептики в ній розвивається нагноительной процес і вона гине.

Навіть при гладкому приживлення частина жирової тканини піддається рубцовому переродження. Тому для пересадки жирову тканину треба брати з деяким надлишком (майже на 1/3 більше розміру дефекту), найкраще з стегна. Необхідно заздалегідь підготувати сприймає ложе, щоб можна було негайно перенести трансплантат до дефекту. Розріз шкіри сприймає ложа краще робити так, щоб він припадав немає над трансплантатом, а збоку від нього. Жирової клапоть зміцнюють по колу декількома вузловими швами з кетгуту.

М'язова пластика. При вільної пересадки м'яз зазвичай замінюється рубцевої тканиною. Успішний результат виходить лише при пересадці м'язи на ніжці з включенням відповідних нервів. Спосіб широко застосовується для ліквідації великих дефектів грудної та черевної стінок, заповнення залишкових порожнин і дефектів в кістках, зокрема після операції з приводу остеомієліту. Викроюють частина м'язи, найбільш близьку до кісткової порожнини; м'язовий клапоть переміщують в порожнину і фіксують до окістя і довколишніх м'язам кетгутовимі швами. Зшиті поверх переміщеного клаптя м'язи доповнюють фіксацію. При показаннях - додаткова іммобілізація гіпсовою пов'язкою. В ортопедичній практиці часто застосовують переміщення сухожиль м'язів, зміна точок їх прикріплення і т. П.

Вільну пересадку кісткової тканини виробляють при несросшихся переломах, хибних суглобах, для усунення дефектів кісток, що виникли в результаті травми, деяких операцій і т. Д. Кость для аутопластики можна брати з кісток гомілки, гребінця клубової кістки, гребінця лопатки, ребра (див. Кісткова пластика).

Вільна пересадка хрящової тканини (хондропластіка) найбільш часто застосовується в щелепно-лицевої хірургії і оториноларингології (наприклад, при виправленні різних деформацій носа, виличні кісток і дуг, для заміщення хрящів вушної раковини, гортані і трахеї). Крім того, хрящ може бути застосований при пластиці альвеолярного відростка нижньої щелепи, артропластике і т. Д. В офтальмології хрящ застосовують для створення опори штучному оку після енуклеації, при відновлювальних операціях в області століття, кон'юнктивальної порожнини і очниці. Хондропластіка запропонована також для заміщення кісткових порожнин після секвестротомія при хронічному остеомієліті, після видалення доброякісних пухлин і т. Д. Для всіх цих цілей найчастіше використовують реберний хрящ, як правило, з хрящового відділу VII ребра праворуч. У порівнянні з дефектом хрящ завжди треба брати більшої довжини і ширини, що дозволяє потім надати трансплантату необхідну форму. Хрящ швидко пристосовується до нових умов і зберігає свої морфологічні та біологічні властивості. Але для цього спочатку необхідно приготувати сприймає ложе, ретельно зупинивши кровотечу. Шкіра над трансплантатом не повинна бути тонкою або рубцево зміненої.

Хрящ легко обробляється ножем, йому швидко можна надати потрібну форму. Можна застосовувати пересадку одного або декількох шматків хряща. Застосування його у вигляді цілісних трансплантатів можливо не при всіх пластичних операціях. Якщо при виправленні спинки носа виходить хороший результат, то при пластичному усуненні дефектів і деформацій, які потребують об'ємних форм (наприклад, в області виличні дуг, підборіддя, орбіти, кісток черепа), хороший ефект отримати важко. У таких випадках краще застосовувати хрящ, подрібнений у вигляді стружок, фаршу або крихти. При заповненні дефектів хрящем втягнуті м'які тканини отслаивают скальпелем і переміщують в правильне положення; утворилася під ними порожнину заповнюють подрібненої хрящової тканиною. Потім м'які тканини зашивають, а хрящовому фаршу надають необхідну форму шляхом тиску на нього через шкірні покриви. Частинки хряща щільно зростаються один з одним і стійко зберігають доданий рельєф. Для введення хряща під шкіру використовують також шприци револьверного типу; хрящ подрібнюють настільки, щоб хрящова суспензія проходила через голку шприца. Сильним тиском пружини на поршень суспензія нагнітається під запалі тканини.

Вільна пересадка сухожиль і фасцій застосовується для подовження або відновлення сухожиль пальців руки, бічних і хрестоподібних зв'язок колінного суглоба і т. П. До пересадці фасцій вдаються іноді для закриття великих грижових воріт, створення жому прямої кишки при її випаданні. На обличчі пересадка фасції застосовується при паралічі лицьового нерва для подовження скроневої м'язи або для підтягування опущеного кута рота до виличної дуги.

Вільна пересадка нервів і судин не завжди ефективна, так як ці тканини після пересадки нерідко перетворюються в сполучнотканинні освіти (див. Кровоносні судини, операції, Нерви, операції).

Невільна аутопластика полягає в переміщенні клаптів тканин на живильних ніжках. Методи шкірної аутопластики: 1) переміщення зустрічних трикутних клаптів шкіри по А. А. Лімбергу; 2) пересадка клаптя шкіри на живильної ніжці, викроєного в безпосередній близькості від дефекту (наприклад, зі щоки на ніс); 3) пересадка клаптів шкіри з віддалених ділянок тіла (наприклад, з руки на обличчя, з живота на руку, з сідниці на стопу і т. Д.); 4) пересадка за допомогою стебла В. П. Філатова (див. Шкірна пластика).

Переміщення зустрічних трикутних клаптів зазвичай проводиться з приводу рубцевих контрактур суглобів, пальців, окремих ділянок кінцівок, шиї, а також при зміщенні століття, крил носа, губ, кутів рота, вушних раковин і т. П. По ходу рубцового тяжа між двома ділянками, що піддаються найбільшому натягу, проводиться основний розріз. Від обох кінців цього розрізу в протилежних напрямках виробляють ще два розрізи під кутом до першого, в цілому розріз отримує Z-подібну форму; при цьому величина кутів залежить від того, наскільки необхідно змістити клапті. Чим більше буде кут, під яким зроблені бічні розрізи, то більша можливість переміщення тканин (рис. 3). При довгих рубцях можна викроїти кілька пар трикутних клаптів, які взаємно переміщаються і ведуть до розосереджування рубців.

Мал. 3. Переміщення зустрічних трикутних клаптів (матерчаті моделі): 1 - вихідне положення трикутних клаптів; 2 - переміщення зустрічних трикутних клаптів; 3 - положення переміщених трикутних клаптів.

Якщо розміри шкірного дефекту не дозволяють закрити його простим зближенням країв або перестановкою клаптів, доводиться вдаватися до пластики клаптями на ніжці з тканин, розташованих по сусідству з дефектами або взятих з віддалених ділянок. Цей вид пластики показаний в тих випадках, коли необхідно замістити дефект не тільки шкірних покривів, але і підлягають м'яких тканин, а також при недостатньому кровопостачанні дна раневого дефекту.

Розрізняють клапті на ніжці: одношарові на одній ніжці, мостовидні на двох ніжках, перекидні і подвоєні.

Шматки на одній ніжці найбільш часто застосовують при пластиці особи; їх викроюють по ходу великих судин, що живлять шкіру цих клаптів. При мостовидні клапті як «робочої» частини використовують його середину.

Викроювання клаптя на ніжці поблизу дефекту - менш складний метод пластики. Він показаний при заміщенні дефектів шкіри в області міжфалангових суглобів, для закриття поверхні рани кукси після ампутації за первинними показаннями, при заміщенні дефектів шкіри на голові, косметичних операціях, закриття невеликих ранових поверхонь. Цей метод можна застосовувати і для усунення дефектів двохстінних плоских і трубчастих органів, наприклад вушних раковин, губ, щік, носа, вік, стінок глотки і гортані, при формуванні шкірного штучного стравоходу та ін. Шкірний клапоть викроюють разом з підшкірної клітковиною, отслаивают і повертають на місце дефекту (рис. 4 і 5). Для забезпечення життєздатності клаптя на ніжці довжина його не повинна перевищувати ширину ніжки більше ніж в 3 рази. Клаптик треба викроювати в одному шарі, уникаючи травми тканин; при цьому жировий шар біля основи ніжки не повинен бути тонше, ніж на протязі клаптя. Клаптик повинен покривати дефект шкіри без будь-якого натягу, яке загрожує порушенням кровопостачання і омертвінням клаптя. При появі ознак утрудненого відтоку на клапті необхідно зробити насічки.

Мал. 4. Дефект крила носа: 1 - до пластичної операції; 2 - на третю добу після переміщення клаптя з області носо-губної складки; з - через два тижні після операції.
Мал. 5. Великий дефект переднебокових стінок глотки і шийного відділу стравоходу після розширеної резекції гортані: 1 - до пластичної операції; 2 - після усунення дефекту методом використання прилеглих до дефекту тканин на живильних ніжках.

Перекидні клапті на ніжці часто застосовують при операціях на обличчі і шиї, коли виникає необхідність в утворенні внутрішнього шару відновлюваного органу (наприклад, при наскрізних дефектах носа, щоки, стінок глотки і шийного відділу стравоходу). Клаптик викроюють підставою у краї дефекту і перекидають на дефект, так що епідерміс заміщає слизову оболонку. Підстава клаптя має бути достатньої товщини, з добре розвиненою мережею живлять судин. Новоутворена ранова поверхня (виворіт клаптя) може бути закрита шкірними клаптями на живильних ніжках, які викроюють в безпосередній близькості і переміщують під кутом в 90-100 °. Залежно від розмірів рани використовують один, два, три і більше шкірних клаптів. Для закриття наскрізних дефектів особи, а також зяючих дефектів стінок глотки і шийного відділу стравоходу можна використовувати заздалегідь подвоєні шкірні клапті. Їх утворюють з двох одношарових клаптів, що стикаються своїми раневими поверхнями. У випадках, коли клапоть переміщається на поверхню рани під кутом не більше 90-100 °, конусоподібної піднесення, що утворюється в області живильної ніжки, сікти не обов'язково, так як в процесі рубцювання рани цей виступ скорочується і, таким чином, переміщений клапоть залишається з постійною живильної ніжкою. Якщо ж клапоть переміщують під кутом більше 100 °, перетин живильної ніжки після приживлення клаптя обов'язково (другий етап операції).

Пластика шкірними клаптями, викроєними на віддалі від рани, застосовується при нестачі шкірних резервів в окружності ранового дефекту. Наприклад, для пересадки на кисть і пальці клапоть зазвичай викроюють на передній черевній стінці або на грудній клітці протилежного боку, фіксуючи кисть до цієї області. При дефектах шкіри нижніх кінцівок використовують різні варіанти пересадки з одного кінцівки на іншу. При таких операціях неприпустимі різкі перегини клаптя, які ведуть до порушення кровообігу в ньому; необхідна також правильна фіксація кінцівки гіпсовою пов'язкою. При сприятливому перебігу післяопераційного періоду з другого тижня після операції можна приступити до тренування клаптя пережатием живильної ніжки м'якою гумовою трубкою. Спочатку затиск залишають на 10-15 хв. до 18-20-го дня тривалість стискання доводять до 1,5 годин. Ознакою достатнього кровопостачання клаптя є відсутність ціанозу або різкого збліднення, а також збереження в ньому судинної реакції після тиску пальцем. Перетинають живильну ніжку через 18-21 день після операції за умови достатнього кровообігу в клапті.