Атріовентрикулярна реципрокні тахікардії, лікар-аритмології

Атріовентрикулярна реципрокні тахікардії

Епідеміологія тахікардії

На частку атріовентрикулярної вузлової реципрокной тахікардії (АВУРТ) припадає 85% всіх суправентрикулярних аритмій, за умови виключення фібриляції передсердь. У популяції пацієнтів, які страждають на цю аритмією (а саме, тахікардія) співвідношення між жінками і чоловіками складає 3: 2. АВУРТ поширена у всіх вікових групах. Проте, в більшості випадків виражені клінічні прояви припадають на вік від 28 до 40 років.

У пацієнта з АВУРТ, як правило, немає ознак структурної патології міокарда. Захворювання (тахікардія) протікає у вигляді нападів частого ритмічного серцебиття, яке починається і припиняється раптово. Тривалість пароксизму АВУРТ від декількох секунд до декількох годин, а частота їх появи від щоденних нападів аритмії до 1-2 разів на рік. Симптоматика під час нападу залежить від частоти серцевих скорочень (зазвичай від 140 до 250 в хвилину), функціональних можливостей серцево-судинної системи, наявності супутньої патології. Під час пароксизму хворі зазвичай скаржаться на слабкість, запаморочення, відчуття пульсації в судинах шиї, в голові. Іноді напад супроводжується розвитком синкопальні стани, гіпотонією.

В основі патогенезу лежить функціональний розподіл атріовентрикулярного з'єднання на 2 канали з різними електрофізіологічними властивостями: «швидкий» і «повільний». Ці канали формують 2 антероградного передсердних входу в компактну частину атріовентрикулярного з'єднання в області трикутника Коха (анатомічний ділянку, розташовану в міжпередсердної перегородці в правому передсерді і обмежений зв'язкою Тодаро, верхнім краєм устя коронарного синуса і фіброзним кільцем трикуспідального клапана). При цьому «швидка» частина АВС знаходиться в верхніх відділах трикутника Коха, має властивості «швидкого» проведення (при синусовому ритмі проведення відбувається саме по ній) і відносно високими значеннями рефрактерности. У той же час волокна «повільної» частини розташовуються в нижніх відділах трикутника, проходять від верхнього краю коронарного синуса, уздовж фіброзного кільця трикуспідального клапана до компактної частини АВС. Ці волокна характеризуються більш «повільним» проведенням і низькими значеннями рефрактерности. Різні електрофізіологічні властивості двох груп волокон в цій області є основою для формування повторного входу збудження (ре-ентр) і існування тахікардії. При позачерговому скороченні передсердь (наприклад при передсердній екстрасистол) виникає блокада проведення в швидкої частини і імпульс повільно проводиться на шлуночки в нижніх відділах трикутника Коха. За цей час збудливість у швидкій частині встигає відновитися і хвиля деполяризації, вже ретроградно поширюється на «швидку» частина, а потім знову на «повільну». Таким чином, формується ре-ентр в зоні трикутника Коха, яка лежить в основі АВУРТ.

Розрізняють типову АВУРТ і атипові форми АВУРТ. У тому випадку, якщо під час ре-ентр антероградно хвиля збудження проходить по повільної частини АВС, а ретроградно по швидкій, то говорять про типову АВУРТ (slow-fast). Серед атипових форм виділяють варіант fast-slow (циркуляція хвилі деполяризації в зворотному напрямку) і slow-slow (ретроградно імпульс проходить повільно) У цьому випадку волокна, які підтримують ретроградний фронт збудження можуть бути розташовані в середніх відділах трикутника Коха.

Реєстрація ЕКГ (обов'язково в 12 відведеннях) під час нападу тахікардії і на тлі синусового ритму, з високим ступенем ймовірності, дозволяє діагностувати типову АВУРТ. При синусовому ритмі, як правило, на ЕКГ не виявляється будь-яких змін. Під час нападу тахікардії інтервали R-R однакові, ретроградна Р-хвиля зливається з шлуночкових комплексом, іноді формується псевдо-r ', який не реєструється при синусовому ритмі (особливо у відведеннях II, III, AVF, V1). При атипової АВУРТ ретроградний зубець Р ідентифікується за шлуночкових комплексом (т.зв. тахікардії з довгим інтервалом RP '). В цьому випадку непрямою ознакою, що свідчить на користь АВУРТ, буде негативна спрямованість ретроградного зубця Р у відведеннях III, AVF. При виникненні тахізавісімой блокади по одній з ніжок пучка Гіса довжина циклу тахікардії не змінюється. Крім того, диференційний діагноз АВУРТ слід проводити з усім спектром тахиаритмий з «вузькими» і / або «широкими» комплексами QRS.

ЧЕРЕЗСТРАВОХІДНОЮ електрофізіологічне дослідження дозволяє неінвазивним способом встановити діагноз АВУРТ. Для типової форми АВУРТ крім вищевказаних ЕКГ-характеристик характерно: раптове подовження інтервалу PQ при проведенні програмованої стимуляції передсердь (т.зв. «Jump» - феномен або «стрибок»), який пояснюється відносно високим значенням ефективного рефрактерного періоду швидкої частини АВС і поширенням імпульсу по повільної частини; під час тахікардії інтервал VA менше 80 мс (від початку зубця R у відведенні V1 до зубця А на пищеводном каналі реєстрації.

Проведення ендокардіального електрофізіологічного дослідження в сучасній кардіології є абсолютним показанням у пацієнтів з АВУРТ. Ознаками типової АВУРТ під час ендоЕФІ є:

наявність феномена Jump (більше 40 мс) інтервалу А2-Н2 при проведенні программаціі передсердь (при введенні екстрастімулов з 10 мс кроком передчасність). Цей феномен може бути присутнім у 30% здорових людей або ж бути відсутніми у пацієнтів з АВУРТ в 30% випадків. Часто після раптового подовження інтервалу A2-H2 відбувається старт клінічної тахікардії.
інтервал VA під час тахікардії (від початку комплексу QRS у відведенні V1 до початку предсердной активації верхньо-латеральних відділах правого передсердя не більше 90 мс при типовій формі АВУРТ)
т.зв. «Центральний» тип ретроградної активації передсердь під час нападу тахікардії (тобто найбільш рання ретроградна передсердна активація відбувається в області електродів реєструють активність пучка Гіса)
відсутність феномена «просування» (advancement) інтервалів А'-A 'при проведенні синхронізованою з пучком Гіса стимуляції шлуночків. Цей феномен свідчить про те, що ретроградний проведення під час тахікардії при нанесенні шлуночкового екстрастімула відбувається тільки по пучку Гіса і виключає проведення по додатковому атриовентрикулярному проведення

Пароксизм АВУРТ: Напад може бути ефективно купований проведенням рефлекторних прийомів (проба Вальсальви, масаж каротидного синусів). З фармакологічних засобів препаратами вибору є верапаміл, аденозин, обзидан, новокаїнамід. Ліки можуть призначатися як перорально, так і парентерально. Черезстравохідна частішають стимуляція також може розглядатися як метод відновлення синусового ритму.

Тривалий профілактичний прийом антиаритмічних препаратів: Препарати можуть призначатися для постійного прийому у пацієнтів з часторецідівірующій нападами тахікардії. Препаратами вибору є хінідин, новокаїнамід, дизопірамід (при відсутності структурних захворювань серця); верапаміл; кордарон; соталол; бета-блокатори. У разі рідкісних, гемодинамічно незначущих епізодів аритмії може використовуватися терапія на вимогу. В цьому випадку антиаритмічні препарати застосовуються перорально тільки під час нападу тахікардії. Найчастіше використовуються флекаинид 200 мг або поєднання дилтиазема 120 мг і анаприлина 80 мг.

На сьогоднішній день катетерная абляция АВУРТ є найбільш дієвим способом терапії цієї аритмії, який дозволяє пацієнтові повністю відмовитися від прийому антиаритмічних препаратів. Ефективність Мірча АВУРТ становить 98-99%. Ускладнення у вигляді розвитку АВ-блокади високих ступенів при модифікації повільної частини методом Мірча зустрічається в 1% (за даними провідних електрофізіологічних лабораторій світу). В основі лежить деструкція волокон «повільної» частини в нижній частині трикутника Коха. Критеріями ефективного РЧ-впливу (використовується конвенційний катетер, потужність до 50 Вт, температура до 60 градусів Цельсія) є поява прискореного ритму з АВС під час нанесення аплікації, елімінація феномена «стрибка» при проведенні програмованої передсердної стимуляції, відсутність АВУРТ при стимуляції в режимах її індукції. Мірча АВУРТ є абсолютним показанням у пацієнтів, які страждають на цю аритмією. Протипоказанням до проведення цієї операції є перевагу самим пацієнтом проведення постійної антиаритмічної терапії.