Атріовентрикулярна блокада (ав-блокада), ЕКГ ознаки, лікування, прогноз

Атріовентрикулярною блокадою (АВ-блокадою) називається часткове або повне порушення проведення імпульсу збудження від передсердь до шлуночків.

  • органічні захворювання серця:
    • хронічна ішемічна хвороба серця;
    • гострий інфаркт міокарда;
    • кардіосклероз;
    • міокардит;
    • порок серця ;
    • кардіоміопатія.

  • інтоксикація лікарськими препаратами:
    • гликозидная інтоксикація, хінідину;
    • передозування бета-адреноблокаторами;
    • передозування верапамилом, іншими антиаритмічними засобами.

  • виражена ваготония;
  • ідіопатичний фіброз і кальциноз провідної системи серця (хвороба Ленегра);
  • фіброз і кальциноз міжшлуночкової перегородки, кілець мітрального і аортального клапанів (хвороба Леві);
  • ураження міокарда і ендокарда, викликані захворюваннями сполучної тканини;
  • порушення електролітного балансу.

Класифікація АВ-блокад

  • стійкість блокади.
    • транзиторна (минуща);
    • интермиттирующая (переміжна);
    • постійна (хронічна).

  • топографія блокування.
    • проксимальний рівень - на рівні передсердь або атріовентрикулярного вузла;
    • дистальний рівень - на рівні стовбура пучка Гіса або його гілок (найбільш несприятливий вид блокади в прогностичному відношенні).

  • ступінь АВ-блокади.
    • АВ-блокада I ступеня - уповільнення провідності на будь-якій ділянці провідної системи серця;
    • АВ-блокада II ступеня - поступове (раптове) погіршення провідності на будь-якій ділянці провідної системи серця з періодичним повним блокуванням одного (двох, трьох) імпульсів збудження;
    • АВ-блокада III ступеня (повна АВ-блокада) - повне припинення атріовентрикулярноїпровідності і функціонування ектопічних центрів II, III порядку.

Залежно від рівня блокування імпульсу збудження в атріовентрикулярної системі виділяють наступні види АВ-блокад, кожна з яких, в свою чергу, може досягати різного ступеня блокування імпульсу збудження - від I до III ступеня (в той же час, кожній з трьох ступенів блокади може відповідати різний рівень порушення провідності):

  1. Межузловая блокада;
  2. Вузлова блокада;
  3. Стовбурові блокада;
  4. Трехпучковой блокада;
  5. Комбінована блокада.

Клінічні симптоми АВ-блокади:

  • неоднакова частота венного і артеріального пульсу (частіші скорочення передсердь і більш рідкісні скорочення шлуночків);
  • "Гігантські" пульсові хвилі, що виникають в період випадкового збігу систоли передсердь і шлуночків, що мають характер позитивного венного пульсу;
  • періодична поява "гарматного" (дуже гучного) I тону при аускультації серця.

АВ-блокада I ступеня

  • всі форми АВ-блокад I ступеня:
    • правильний синусовий ритм;
    • збільшення інтервалу PQ (більше 0,22 с при брадикардії, більше 0,18 с при тахікардії).

  • вузлова проксимальная форма АВ-блокади I ступеня (50% всіх випадків):
    • збільшення тривалості інтервалу PQ (переважно за рахунок сегмента PQ);
    • нормальна ширина зубців P і QRS-комплексу.

  • передсердна проксимальная форма.
    • збільшення інтервалу PQ більш 0,11 с (переважно за рахунок ширини зубця P);
    • нерідко розщеплений зубець P;
    • тривалість сегмента PQ не більше 0,1 с;
    • QRS-комплекс нормальної форми і тривалості.

  • дистальная трехпучковой форма блокади:
    • збільшений інтервал PQ;
    • ширина зубця P не перевищує 0,11 с;
    • уширению QRS-комплекс (більше 0,12 с) деформований за типом двухпучковой блокади в системі Гіса.

АВ-блокада II ступеня

  • всі форми АВ-блокад II ступеня:
    • Синусовий неправильний ритм;
    • Періодичне повне блокування проведення окремих імпульсів збудження від передсердь до шлуночків (відсутність QRS-комплексу після зубця P).

  • вузлова форма АВ-блокади (тип I Мобитца):
    • поступове збільшення ширини інтервалу PQ (від одного комплексу до іншого), переривчастий випаданням шлуночкового QRST-комплексу при збереженні зубця P;
    • нормальний, злегка уширению інтервал PQ, що реєструється, після випадання комплексу QRST;
    • вищеописані відхилення носять назву періодики Самойлова-Венкебаха - співвідношення зубців P і QRS-комплексів становить 3: 2, 4: 3, 5: 4, 6: 5 і т.д.

  • дистальная форма АВ-блокади (тип II Мобитца):
    • регулярне або безладне випадання QRST-комплексу при збереженні зубця P;
    • постійний нормальний (уширення) інтервал PQ без прогресуючого подовження;
    • розширений і деформований QRS-комплекс (іноді).

  • АВ-блокада II ступеня типу 2: 1.
    • випадання кожного другого QRST-комплексу при збереженому правильному синусовому ритмі;
    • нормальний (уширення) інтервал PQ;
    • можливо розширений і деформований шлуночковий QRS-комплекс при дистальній формі блокади (непостійний ознака).

  • прогресуюча АВ-блокада II ступеня.
    • регулярні або випадкові випадання двох (або більше) поспіль шлуночкових QRST-комплексів при збереженому зубці P;
    • нормальний або уширению інтервал PQ в тих комплексах, де є зубець P;
    • розширений і деформований QRS-комплекс (непостійний ознака);
    • поява заміщають ритмів при вираженій брадикардії (непостійний ознака).

АВ-блокада III ступеня (повна АВ-блокада)

  • всі форми повної АВ-блокади:
    • атриовентрикулярная дисоціація - повне роз'єднання передсердного і шлуночкового ритмів;
    • регулярний шлуночковий ритм.

  • проксимальная форма АВ-блокади III ступеня (ектопічний водій ритму знаходиться в атріовентрикулярному з'єднанні нижче місця блокади):
    • атриовентрикулярная дисоціація;
    • постійні інтервали P-P, R-R (R-R> P-P);
    • 40-60 шлуночкових скорочень в хвилину;
    • QRS-комплекс практично не змінений.

  • дистальная (тріфасцікулярная) форма повної АВ-блокади (ектопічний водій ритму знаходиться в одній з гілок ніжці пучка Гіса):
    • атриовентрикулярная дисоціація;
    • постійні інтервали P-P, R-R (R-R> P-P);
    • 40-45 шлуночкових скорочень в хвилину;
    • QRS-комплекс розширені і деформований.

синдром Фредеріка

Поєднання АВ-блокади III ступеня з фібриляцією або тріпотінням передсердь називається синдромом Фредеріка. При цьому синдромі повністю припиняється проведення імпульсів збудження від передсердь до шлуночків - спостерігається хаотичне збудження і скорочення окремих груп м'язових волокон передсердь. Шлуночки збуджуються водієм ритму, який розташований в атріовентрикулярному з'єднанні або в провідній системі шлуночків.

Синдром Фредеріка є наслідком важких органічних уражень серця, які супроводжуються склеротичними, запальними, дегенеративними процесами в міокарді.

ЕКГ ознаки синдрому Фредеріка:

  • хвилі мерехтіння передсердь (f) або тріпотіння передсердь (F), які реєструються замість зубців P;
  • несінусовий ектопічний (вузловий або ідіовентрікулярний) ритм шлуночків;
  • правильний ритм (постійні інтервали R-R);
  • 40-60 шлуночкових скорочень в хвилину.

Синдром Морганьї-Адамса-Стокса

АВ-блокади II, III ступеня (особливо дистальні форми) характеризуються зниженням серцевого викиду і гіпоксією органів (особливо головного мозку), обумовлені асистолией шлуночків протягом яких не відбувається ефективних їх скорочень.

Причини асистолії шлуночків:

  • в результаті переходу АВ-блокади II ступеня в повну АВ-блокаду (коли ще не почав функціонувати новий ектопічний водій ритму шлуночків, розташований нижче рівня блокади);
  • різке пригнічення автоматизму ектопічних центрів II, III порядку при блокаді III ступеня;
  • тріпотіння і фібриляція шлуночків, що спостерігаються при повній АВ-блокаді.

У разі, якщо асистолія шлуночків триває більше 10-20 секунд, розвивається судомний синдром (синдром Морганьї-Адамса-Стокса), обумовлений гіпоксією мозку, який може закінчитися летальним результатом.

Прогноз при АВ-блокаді

  • АВ-блокада I ступеня і II ступеня (I тип Мобитца) - прогноз сприятливий, оскільки часто блокада носить функціональний характер і рідко трансформується в повну АВ-блокаду (або типу II Мобитца);
  • АВ-блокада II ступеня (II тип Мобитца) і прогресуюча АВ-блокада - носить більш серйозний прогноз (особливо дистальная форма блокади), оскільки такі блокади посилюють симптоми серцевої недостатності, супроводжуються ознаками недостатньої перфузії головного мозку, часто трансформуються в повну АВ-блокаду з синдромом Морганьї-Адамса-Стокса;
  • Повна АВ-блокада має несприятливий прогноз, тому що супроводжується швидким прогресуванням серцевої недостатності, погіршенням перфузії життєво важливих органів, високим ризиком раптової серцевої смерті.

Лікування АВ-блокад

  • АВ-блокада I ступеня - необхідно лікування основного захворювання + корекція електролітного обміну, спеціального лікування не потрібно;
  • АВ-блокада II ступеня (Мобитц I) - атропін в / в (0,5-1 мл 0,1% розчин), при неефективності - тимчасова або постійна електростимуляція серця;
  • АВ-блокада II ступеня (Мобитц II) - тимчасова або постійна електростимуляція серця;
  • АВ-блокада III ступеня - лікування основного захворювання, атропін, тимчасова електростимуляція.