аспіраційна пневмонія

Загальні відомості

Перший опис пневмонії належить Гіппократу, який вважав запалення легенів динамічним процесом, пов'язаним із захворюванням цілого організму.

До початку XIX століття пневмонію відносили до «гарячковим грудним хвороб», і в залежності від переважання того чи іншого симптому називали плевритом, плевропневмонія або перипневмонією.

Зв'язок клінічних проявів захворювання і патологоанатомічних змін в органах вперше відзначив Дж. Б. Морганьї (1682-1771).

У 1761 р австрійським лікарем Й.Л. Ауенбруггера був запропонований метод аускультації легких. Ауенбруггер зазначив також, що при діагностиці запалення легенів важливо звертати увагу на голосоветремтіння і рухливість нижніх країв грудної клітини.

Збудник пневмонії вперше був виділений в 1875 році Едвіном Клебсом, а дві основні бактеріальні причини захворювання (Streptococcus pneumoniae і Klebsiella pneumoniae) були вперше ідентифіковані в 1882 - 1884 р Карлом Фріндлендера і Альбертом Френкелем.

У 1884 р Крістіану граму вдалося розробити метод забарвлення бактерій і показати, що збудник при пневмонії може бути не один.

У 70-80-ті роки ХХ ст. почалося активне вивчення мікробіологічного субстрату аспіраційних пневмоній. Завдяки даним, отриманим при транстрахеальной і трансторакальной аспіраційної біопсії, етіологічно значимими агентами в 62-100% випадків були визнані анаеробні мікроорганізми, але пізніше після застосування більш передових методик їх етіологічна значимість була зменшена.

У 1975 році J. Bartlett і S. Gorbach виділили аспіраційний синдром, розглядаючи його як потрійну загрозу, що включає:

• механічну закупорку дихальних шляхів;
• хімічне запалення легенів;
• бактеріальну пневмонію.

Безпосередньо до аспіраційної пневмонії відноситься тільки останній пункт, але перші два пункти можна вважати умовами виникнення даного захворювання.

Хоча аспірація - основний механізм потрапляння в дихальні шляхи патогена при більшості госпітальних і позалікарняних пневмоній, до аспіраційної пневмонії відносять тільки пневмонію, що виникла після масованої аспірації, або пневмонію, що розвинулася при наявності у хворих факторів ризику для розвитку аспірації.

Аспіраційна пневмонія зустрічається в 10% випадків від усіх позалікарняних пневмоній. У післяопераційний період аспирационную пневмонію виявляють в 0,8 - 1,9% випадків (ризик розвитку захворювання залежить від виду хірургічного втручання).

Питома вага аспіраційної пневмонії серед важких пневмоній складає близько 23%.

Аспіраційна пневмонія у дітей розвивається переважно у віці 1-6 місяців (викликається кишковою флорою).

Залежно від характеру викликав захворювання субстрату і характеру пошкодження легенів виділяють:

• Хімічний пневмоніт, при якому аспирационную пневмонію провокує потрапляння в дихальні шляхи шлункового вмісту (соляна кислота, для якої характерний низький pH (<2,5)).
• Бактеріальну інфекцію, при якій запалення провокують збудники, хто в легені з ротоглотки.
• Механічну обструкцію нижніх дихальних шляхів, яку викликають тверді частинки їжі або рідина, що потрапили в легені при ковтанні, при порушенні свідомості і ін.

причини розвитку

Аспірація вмісту носоглотки і ротової порожнини досить часто спостерігається у абсолютно здорових людей під час сну (близько 50% від всієї популяції, і 70% від загального числа літніх людей старше 75 років) і в 70% випадків при порушенні рівня свідомості. Але далеко не кожен випадок аспірації викликає пневмонію.

Розвиток пневмонії залежить від:

• кількості бактерій, що потрапили в термінальні бронхіоли;
• вірулентності (здатності інфікувати) проникли в легені бактерій;
• стану місцевого імунітету, який визначає, чи буде розмножуватися потрапив в легені мікроорганізм, або його знищать фактори захисту.

Аспіраційна пневмонія розвивається при:

• порушеннях місцевих факторів захисту, які можуть проявлятися наявністю кашльового рефлексу, закриттям глотки, активним мукоциліарний кліренсом і ін .;
• патологічний характер аспіраційного субстрату (високій кислотності, великій кількості потрапила в легені субстрату і т.д.).

Субстрати можуть бути кислотою, інертною рідиною, твердими частинками і орофарингеальним бактеріями.

Причини аспіраційної пневмонії включають наявність у хворого факторів ризику розвитку захворювання, до яких відносять:

• Порушення свідомості, яке може спостерігатися при інсульті, судомах, алкоголізмі, травмах голови, передозуванні наркотичних або седативних препаратів, загальної анестезії. При цьому чим більше глибина порушення свідомості, тим вище ризик аспірації (спостерігається практично при будь-якому типі коми, в 50% випадків після перенесеного інсульту).
• Дисфагію (розлад ковтання), яка спостерігається при стриктуре стравоходу, дивертикулі, раку, трахеоезофагеальной фістули, недостатності кардіального сфінктера. Це один з найбільш значущих чинників, що спостерігається в половині випадків аспіраційної пневмонії.
• Неврологічні порушення, які включають міастенію, розсіяний склероз, хвороба Паркінсона, бульбарний і псевдобульбарний параліч.
• Механічні ушкодження, які можуть бути викликані назогастральним зондом, ендотрахеальної трубкою, виникати при ендоскопії і бронхоскопії.
• Блювоту, анестезію глотки, гіперглікемія, обструкцію вихідного відділу шлунка.

Аспірація також часто спостерігається в літньому віці і в положенні лежачи на спині.

Можливий розвиток фатальної аспірації при застосуванні ларингеальной маски.

До факторів ризику також відноситься наявність каріозних зубів, частота чищення зубів і недостатнє слиновиділення.

На фактори місцевого захисту негативно впливає тривале вживання алкоголю.

Ризик аспіраційної пневмонії великий у хворих, які страждають на цукровий діабет, захворюваннями шлунково-кишкового тракту, застійною серцевою недостатністю і хронічними обструктивними захворюваннями легень.

Аспіраційна пневмонія у новонароджених, яка розвивається в результаті аспірації навколоплідної рідини, становить 1-1,5% від всіх виявлених при розтині форм пневмоній.

Аспіраційну пневмонію викликають маловірулентние мікроорганізми, які в нормі колонізують верхні дихальні шляхи, будучи в більшості випадків анаеробами.

Механізм розвитку захворювання пов'язаний з вдиханням значного обсягу субстрату або щодо великих твердих частинок, які викликають механічну обструкцію трахеобронхіального дерева.

Механічна обструкція провокує виникнення захисного кашльового рефлексу, який викликає ще більш глибоке проникнення аспірованого матеріалу в бронхи і бронхіоли. Механічну обструкцію супроводжує розвиток ателектазів легкого і застій секрету, в результаті чого ризик інфікування паренхіми легкого збільшується.

Під впливом агресивного аспірованого субстрату розвивається гострий хімічний пневмоніт, для якого характерний викид біологічно активних речовин, що ушкоджують легеневу паренхіму. При цьому розвивається бронхоспазм, спадання частини легкого, знижується легенева перфузія і пошкоджуються альвеоли, провокуючи розвиток гіпоксемії.

Після приєднання бактеріального компонента у хворого з'являються ознаки бактеріальної пневмонії.

Локалізація вогнищ інфекції залежить від розподілу аспірованого субстрату, тобто від положення тіла пацієнта в момент аспірації. При положенні лежачи аспіраційна пневмонія вражає задні сегменти верхніх часток і верхні сегменти нижніх часток, а при вертикальному положенні - нижні частки.

Захворювання розвивається поступово, чітко окреслений гострий початок відсутня.

При відсутності терапії спочатку у хворого спостерігається пневмоніт, потім некротизирующая пневмонія, яка змінюється абсцесом легких і емпієма (скупченням гною) плеври.

Аспіраційна пневмонія у грудних дітей супроводжується змінами, які залежать від тривалості життя дитини. У прожили менше доби дітей захворювання супроводжується різкими розладами кровообігу і ателектазами, набряками і крововиливами, а у прожили більше доби вже виявляються дрібні пневмонические вогнища. Після тижня життя у дітей виявляються зливні вогнища.

Оскільки клініка аспіраційної пневмонії стерта, на початковому етапі захворювання відзначається субфебрилітет, на тлі якого хворий може скаржитися на слабкість і страждати від сухого болісного кашлю. У деяких хворих спостерігається анемія і зниження ваги.

Надалі ознаки аспіраційної пневмонії наростають. Приєднується біль у грудній клітці, диспное, тахікардія і лихоманка, спостерігається ціаноз. При кашлі відділяється піниста мокрота, можлива наявність домішки крові.

Якщо аспіраційна пневмонія спричинена анаеробними бактеріями, озноб зазвичай відсутня.

Клінічну картину захворювання доповнюють особливості фонового стану хворого (дисфагія і т.д.).

Поява вогнищ деструкції в легенях супроводжується продукцією мокротиння з характерним гнильним запахом, але при деяких видах збудника гнильний запах відсутній навіть при формуванні абсцесу.

діагностика

Діагностика аспіраційної пневмонії заснована на:

• документованої разі аспірації або на присутності певних до неї чинників;
• даних фізикального обстеження, що дозволяють виявити задишку, ціаноз, тахікардію, відставання при диханні ураженої сторони грудної клітки;
• даних рентгенологічного, ендоскопічного і мікробіологічного обстеження.

Діагноз підтверджується клінічною картиною захворювання, що виявляється в:

• поступовому початку захворювання;
• локалізації вогнищ запалення в «залежних» сегментах;
• відсутності ознобу, смердючому запаху харкотиння;
• наявності некротизуючої пневмонії, абсцесу або емпієми;
• присутності газу в плевральній порожнині над ексудатом;
• відсутності зростання ізольованих з плевральної порожнини мікроорганізмів в аеробних умовах.

Типова локалізація аспіраційної пневмонії виявляється за допомогою рентгенографії легких в 2-х проекціях.

При абсцесі проводиться фибробронхоскопия, яка допомагає відмежувати бронхогенних карциному з розпадом.

Для визначення чутливості до антибіотиків робиться бактеріологічний посів.

Аспіраційна пневмонія лікується за допомогою антибактеріальних препаратів, які призначаються з урахуванням чутливості до них збудників. У більшості випадків призначається комбінація декількох антибактеріальних препаратів (бета-лактами і метронідазол). Курс лікування становить 14 днів.

У разі аспірації чужорідних тіл проводять термінове ендоскопічне видалення цього тіла.

Хворим з аспіраційної пневмонією показана оксигенотерапія, а при тяжкому перебігу захворювання проводиться інтубація і ШВЛ.

При абсцесі проводиться:

• дренування легких;
• вібраційний і перкуторний масаж грудної клітини.

Можливе проведення трахеальной аспірації секрету, санаційної бронхоскопії і бронхоальвеолярного лаважу.

При емпіємі плеври крім дренування і санаційних промивань застосовуються антибіотики і фібринолітики, можлива торакостомія або плевректомія з декортикацією легкого.

профілактика

Профілактика полягає в лікуванні фонового захворювання.

Liqmed нагадує: чим раніше Ви звернетеся за допомогою до фахівця, тим більше шансів зберегти здоров'я і знизити ризик розвитку ускладнень.

Помітили помилку? Виділіть її та натисніть Ctrl + Enter