антикоагулянтна терапія

У рекомендаціях Європейського товариства кардіологів приведена схема введення нефракціонованого гепарину при ТЕЛА (табл. 7).

У хворих з масивною ТЕЛА рекомендують для болюсноговведення використовувати дозу не менше 10 тис. Од, а цільовий рівень аЧТЧ при інфузійної терапії повинен становити не менше 80 с. Гепаринотерапія повинна проводитися протягом 7-10 днів, оскільки саме в ці терміни відбувається лізис і / або організація тромбу.

В останні роки для лікування хворих з ТЕЛА успішно використовуються низькомолекулярні гепарини (НМГ). Вони мають ряд переваг перед НФГ. НМГ мають також більш передбачуваний антикоагулянтний ефект, так як в меншій мірі, ніж НФГ, зв'язуються з білками плазми крові. НМГ призначаються на кілограм маси тіла хворого, і відсутня необхідність лабораторного контролю.

Одночасно із застосуванням гепарину хворим з ТЕЛА призначають непрямі антикоагулянти, механізм дії яких полягає в порушенні нормального метаболізму вітаміну К в печінці. З огляду на, що перші кілька днів прийому непрямі антикоагулянти можуть викликати парадоксальний стан гіперкоагуляції, виходячи з необхідності 4-5-денного періоду до досягнення адекватного антикоагулянтного ефекту, прийом непрямих антикоагулянтів слід починати вже з перших днів гепаринотерапии.

З препаратів цієї групи в Україні зареєстровані варфарин, аценокумарол (синкумар) і феніндіон (фенилин). Період напіввиведення для варфарину становить 42 години, для аценокумаролу - 9 годин, феніндіон - 5 годин. Тривалість дії варфарину дозволяє призначати препарат один раз в день і забезпечує незначні коливання його антикоагулянтного ефекту. Тому саме варфарин отримав найбільш широке поширення в світовій клінічній практиці і успішно використовується на протязі вже більше 50 років.

Протягом всього періоду клінічного застосування непрямих антикоагулянтів основним методом контролю є визначення протромбінового часу (ПВ). Єдиний показник результатів визначення ПВ отримав назву «Міжнародне нормалізує відношення» (МНО). Для перевірки рівня гіпокоагуляції стали застосовуватися референтні плазми, як приготовлені штучно, так і отримані з крові хворих, які приймають непрямі антикоагулянти. Певні в процесі стандартизації тромбопластинів калібрувальні константи, так званий Міжнародний індекс чутливості (МІЧ), дали можливість порівнювати результати ПВ незалежно від використовуваного тромбопластину. Як правило, в інструкції до тромбопластину зараз вказується МІЧ, за допомогою якого за формулою можна визначити МНО:

МНО = (ПВ хворого / ПВ донора) МІЧ.

Після насичення варфарином подальша корекція дози здійснюється в залежності від рівня МНО, яке повинно залишатися на рівні 2,0-3,0.

Загальна тривалість лікування непрямими антикоагулянтами повинна становити не менше 3 місяців. У деяких випадках, наприклад у хворих з чітко вираженим гиперкоагуляционного синдромом, непрямі антикоагулянти приймають протягом року і більше.