Антибіотикопрофілактика кліщового бореліозу

Екстрена медикаментозна профілактика і превентивне лікування кліщового бореліозу.

Бореліоз - найпоширеніше захворювання вУкаіни серед всіх інфекцій, що передаються людині при укусі кліщів. З усіх кліщових інфекцій частка бореліозу вУкаіни становить 64% [1]. При цьому бореліоз є однією з найбільш різноманітних інфекційних хвороб, складних в діагностиці, часто резистентних до терапії (через утворення L-форм, цист, колоній - биопленок), небезпечних по віддалених наслідків, що вражає шкіру, нервову систему, серце, м'язи, суглоби. Інкубаційний період гострих форм при захворюванні становить від 1 до 53 днів, в середньому - два тижні (латентних форм - кілька років!) [13,15].

Схема №1 Структура захворюваності кліщовими інфекціями на терріторііУкаіни [4].

Бореліоз (хвороба Лайма) відрізняється можливістю протікання у вигляді латентних форм, перший прояв яких можливо навіть через кілька років після зараження. Тому метою екстреної медикаментозної профілактики (антибіотикопрофілактики) служить переривання інфекційного процесу якомога раніше з моменту укусу кліща або контакту з кліщем (як фактора ризику захворювання бореліоз), до поширення збудників захворювання по всьому організму. Екстрена антибіотикопрофілактика або раннє превентивне лікування бореліозу в інкубаційному періоді є профілактичний прийом антибіотиків в інкубаційному періоді в дозах і курсами меншими, ніж при вже розвинулися клінічних проявах [1,6]. З точки зору сучасної західної медицини зменшення доз і тривалості курсів не виправдана, але про це ми поговоримо нижче - у другій частині статті.

Вітчизняні підходи до екстреної профілактики кліщового бореліозу

У вітчизняних керівних документах і медичних посібниках вказується, що екстрена хіміопрофілактика кліщового бореліозу (превентивне лікування) проводиться тільки в обмеженій кількості випадків [1,2,5,7], коли:

1. Відзначається факт присмоктування до шкірних покривів іксодових кліщів.
2. При паразітолого-мікробіологічному дослідженні кліща виявляються боррелии.

При невиявлення у кліща Боррель, постраждалим від присмоктування кліща замість проведення екстреної профілактики антибіотиками в багатьох регіонахУкаіни пацієнтам пропонується спостерігати за собою протягом 21 дня [2,5] (хоча інкубаційний період бореліозу в гострій формі може становити і більше 50 днів), щодня вранці і ввечері вимірюючи і записуючи температуру тіла. При цьому в деяких регіонах (наприклад, Татарстан) при відсутності кліща для дослідження скоєно справедливо для профілактики пропонується призначення превентивної антибактеріальної терапії і без результатів парзітолого-мікробіологічного дослідження кліща [5]. В інших регіонах, наприклад, в Харкові, превентивна антибіотикотерапія після присмоктування кліща і відсутності результатів його дослідження чомусь не призначається [2], хоча в Північно-Західному регіоні у 5-6% постраждалих від укусу іксодових кліщів спостерігається гостра або підгостра форма хвороби Лайма [13].

Схема №2. Алгоритм дій за призначенням екстреної профілактики і превентивної терапії кліщових інфекцій [4].

Основні недоліки вищевказаних підходів до антибіотикопрофілактики боррелиозов наступні:

• Фактором ризику є не тільки факт присмоктування кліща. але і факт наповзання кліща на тіло, дотик до кліща при видаленні його з тіла іншої людини або з домашніх тварин, (+ вживання сирого молока). До 50% хворих бореліоз не можуть згадати про укус кліщем [8].
• Багато постраждалих від укусу незберігають кліща для дослідження.
• Негативні результати при дослідженні паразита не завжди означають дійсне відсутність інфекційних агентів в кліщі. Відсутність виявлених боррелий не означає відсутність інших не діагностована збудників (рикетсій, анаплазм, Ерліха) [12].
• Процес діссеменаціі (поширення по організму) боррелий в середньому займає всього 72-96 годин c моменту укусу [3].
• На дослідження комахи відводиться до 72 годин [2]. (На практиці результати дослідження кліща можуть повідомляти і пізніше).
• Бореліоз може протікати без маніфестной форми, коли протягом 21 дні не буде спостерігатися ніяких проявів [1].

Таким чином, прийнята на цьому етапі в багатьох регіонахУкаіни система екстреної медикаментозної профілактики бореліозу або сприяє відтягування термінів початку антибіотикотерапії, або в принципі позбавляє частина постраждалих, укушених потенційно інфікованими кліщами можливості пройти превентивне лікування в державних медичних установах.

Для екстреної антибіотикопрофілактики кліщового борелліозом вУкаіни пропонуються наступні схеми [1,7] (що не відповідають сучасним рекомендаціям Міжнародного товариства хвороби Лайма та асоційованих хвороб - ILADS по тривалості курсів і дозуванні антибіотиків):

1. Профілактика прийомом доксицикліну (безпечніше для шлунково-кишкового тракту використовувати дорожчий Юнідокс Солютаб - доксцікліна моногідрат) по 0,1 г 1 раз на добу протягом 5 днів (дітям до 8 років доксициклін не призначається), пізніше 5 дня від моменту присмоктування кліща (але не пізніше 10 дня) курс прийому доксицикліну в тому ж дозуванні продовжується до 10 днів. (Для попередження осложененій зі строни шлунково-кишкового тракту краще замінити вітчизняний доксициклін (доксицикліну гідрохлорид) на імпортний Юнідокс солютаб (доксицикліну моногідрат).

2. Профілакткіка бореліозу препаратами пролонгованої пеніциліну: ретарпен (екстенціллін) в дозі 2,4 млн. МО (дітям 50 тис. МО / кг) внутрішньом'язово одноразово (при відсутності відомостей про алергічної реакції на антибіотики пеніцилінового ряду).

3. Профілактика боррелілза дорослим і дітям призначенням цефалоспоринів III покоління (цефтриаксон) внутрішньом'язово відповідно до інструкції по застосуванню препарату, курс 3 дні (при проведенні профілактики пізніше 5 дня від моменту присмоктування іксодових кліщів 3 денний курс цефалоспоринами доповнюється одноразовим введенням ретарпена 2,4 млн . МО (дітям 50 тис. МО / кг). Препаратом вибору з групи пероральних цефалоспоринів III покоління є Супракс (цефіксим). Призначається дорослим і дітям старше 12 років по 0,4 г 1 раз на добу протягом 5 днів.

4. Профілактика амоксициллином / клавуланатом по 0,375 г 3 рази на добу протягом 5 днів, азитроміцин 1 г в 1-й день і по 0,5 г в наступні 4 дні.

Хіміопрофілактика бореліозу повинна бути почата за призначенням лікаря і під його контролем, з урахуванням результатів лабораторних досліджень в максимально ранній термін [6], не пізніше 3-5 діб (переважно не пізніше 3 діб) з моменту присмоктування кліща [1,3,5, 7]. Чим раніше розпочато лікування, тим більша ймовірність того, що інфекція локалізована в первинному шкірному вогнищі, і ще не відбулося поширення борелій з кров'ю по організму. Доцільно контрольне обстеження через 1-3 міс після проведеного курсу антибіотикотерапії для своєчасного виявлення можливого переходу захворювання в хронічну течію [7].

Існує простий і ефективний, але рідко застосовуваний на місцях в лікувальних установах спосіб екстреної місцевої антибиотикопрофилактики кліщового бореліозу (і інших кліщових ко-інфекцій) за І.А. Галюкова [3] до видалення кліща або максимально швидко після його видалення. Спосіб місцевої антібіотікопрофілакткі здійснюється наступним чином:

Даний спосіб екстреної місцевої антибиотикопрофилактики дозволяє проводити нейтралізацію можливих збудників кліщових інфекцій, коли процес їх дисемінації не досягає великих розмірів або ще не розпочався. На початку харчування кліщ може передавати Боррель тільки, якщо вони вже знаходяться в слинних залозах, тобто при генералізованої інфекції кліща (приблизно 30-35% всіх голодних кліщів в природі). Тоді, коли боррелии знаходяться тільки в кишечнику кліща, то їх передача здійснюється в другій фазі харчування (пізніше 1-2 днів присмоктування). Тому раннє видалення кліщів запобігає в ряді випадків інфікування людини [8].

Сучасна екстрена антибіотикопрофілактика інфекційного кліщового бореліозу згідно рекомендацій Міжнародного товариства хвороби Лайма та асоційованих хвороб (ILADS).

Клінічні рекомендації по екстреної профілактики бореліозу антибіотиками Міжнародного товариства хвороби Лайма та асоційованих хвороб (ILADS) істотно відрізняються від прийнятих в даний час вУкаіни, і сформульовані наступним чином [9]:

Клініцистам слід негайно запропонувати профілактику антибіотиками для постраждалих у всіх випадках присмоктування іксодових кліщів, незалежно від тривалості присмоктування і стадії харчування і незалежно від рівня захворюваності кліщовими інфекціями в даній місцевості. Кращим режимом екстреної антибіотикопрофілактики кліщового бореліозу є прийом 100-200 мг доксицикліну (Юнідокс Солютаб - доксцікліна моногідрат) двічі на день протягом 20 днів. У той же час прийом добової дози за раз, хоча і може переноситися важче пацієнтом, ефективніше в плані впливу на боррелии, ніж прийом добової дози за два прийоми. "Пульсової" підйом концентрації антибіотика при разовому прийомі добової дози ефективніше впливає на спірохети в фазі розподілу, викликаної попередніми тимчасовим зниженням його концентрації [12]. Збільшити концентрацію антибіотика в тканинах за рахунок збільшення каріллярного кровотоку можна за допомогою 10 хвилин аеробних фізичних вправ (біг, ходьба, плавання) через 30 хвилин після прийому антибіотика.

Інші варіанти профілактичного лікування також можуть бути доречні на індивідуальній основі. Прийом антибіотиків обов'язково повинен супроводжуватися прийомом пробіотиків (вУкаіни - Наріне форте, Лінекс, Хілак форте) і пребіотиків (Еубікор). Ухвалення рішення про вибір екстреної антибіотикопрофілактики відводиться пацентой. Лікар повинен поінформувати його про всі ризики як вибору екстреної профілактики антибіотиками, так і відмови від неї.

При формуванні даного підходу до екстреної профілактики бореліозу антибіотиками фахівці ILADS походять від наступних положень:

1. Широко поширена вУкаіни практика "вичікувального спостереження" за станом постраждалих від укусу кліща протягом 21 дня (або більше) не задовольняють суворому визначенню профілактики. Замість активного запобігання розвитку хвороби, ця стратегія спрямована на раннє виявлення і лікування вже розвилася хвороби Лайма в результаті відомого укусу. Відмітною ознакою манифестной форми бореліозу є поява мігруючої еритеми, проте майже у третини хворих мігруюча еритема не проявляється [12]. Позбавляючи постраждалих від укусу кліща первинної антибіотикопрофілактики, лікар ускладнює становище пацієнтів в разі, якщо хвороба проявиться пізніше вже в більш поширеною і важкій формі. Пацієнту слід роз'яснювати небезпеку хронізації хвороби Лайма без застосування екстреної антибіотикопрофілактики, для прийняття зваженого рішення.
2. Негативний результат дослідження кліща на бореліоз не означає на 100% його неінфіцірованность як збудниками хвороби Лайма так і інших кліщових інфекцій.
3. Навіть в неендемічних районах кліщ може виявитися інфікованим.
4. Чим раніше розпочато антибіотикопрофілактика, тим вона ефективніша. При переході захворювання в хронічну форму ефективність антібіоткотерпіі составлет 50% [13].
5. Низькі дози доксицикліну (100-200 мг на добу) надають бактеріостатичну, а не бактерицидну дію, яке спостерігається при прийомі доксицикліну в більш високих дозах (300-400 мг на добу) [12]. У низьких дозах доксициклін створює низькі концентрації в плазмі і в тканинах. Ця позиція підтримується і в клінічних рекомендаціях Німецького товариства хвороби Лайма [14], яким рекомендується використовувати доксициклін в добовому дозуванні 400 мг.
6. Курс доксицикліну тривалістю менше 20 днів не призводить до повної ерадикації боррелий, що може привести до розвитку серонегатівних форм хвороби і хронізації хвороби Лайма [9].
7. Кліщі можуть бути інфіковані не повинні тлумачитися як одним видом збудників кліщових інфекцій, які можуть залишитися недіагностірваннимі при дослідженні кліща.
8. Існуюча методика одноразового прийому 200 мг доксицикліну після укусу кліща, рекомендована Американським товариством інфекційних хвороб (IDSA) в якості заходів для переривання інфекційного процесу [10] здатна запобігти виникненню мігруючої еритеми, але не гарантує ерадикацію збудника з організму, може сприяти переходу хвороби Лайма в серонегативном і хронічну форму [12].

Допоміжним засобом для боротьби з боррелиями може служити вживання в їжу під час профілактичного лікування мигдальних горіхів (не більше 50 штук в день). У мигдалі міститься тиоцианат, який в організмі окислюється до гіпоціаната, антибактеріальна активність якого в десять разів вище, ніж у перекису водню. Крім того, з гіпоціаната спонтанно виникають кисневі радикали з високою реактивною здатністю, руйнують ліпіди клітинних мембран бактерій.
Екстрена профілактика кліщового енцефаліту після укусу кліща

Зворотній зв'язок

Замовити індивідуальну
будівельну консультацію

Отримати безкоштовні технічні консультації Дачника по будь-яких питань будівництва та ремонту можна на форумі куток.

Індивідуальна допомога в будівництві у вигляді онлайн відповідей на питання щодо вибору матеріалів і технологій для будівництва або ремонту будинку, конструкцій будинку, основам планування і компонування, влаштування інженерних систем.

Проводиться розробка індивідуального планування будинку на замовлення з точки зору раціональності конструктивних рішень при обраної технології будівництва та зручності користування будинком для всіх членів сім'ї з урахуванням їх інтересів.