Анаеробна клостридіальна інфекція

У книзі дані загальна характеристика та класифікація як невогнепальних, так і вогнепальних ран. Представлені сучасні погляди на ранову балістику, місцеві і загальні реакції організму на поранення. Показано особливості сучасного вогнепальної зброї і мінно-вибухових поразок. Окремий розділ присвячений приватним питань діагностики та лікування пошкоджень черепа, грудної клітки, торакоабдомінальноїпоранень, пошкоджень опорно-рухової системи, а також магістральних кровоносних судин і периферичних нервів. Велику увагу приділено ранової інфекції (газова гангрена, гнильна інфекція, правець, сепсис і ін.), Методам її діагностики, лікування і профілактики. Розібрані питання надання медичної допомоги на етапах медичної евакуації поранених, а також питання військово-лікарської та лікарсько-трудової експертизи.

Книга рекомендована студентам лікувальних факультетів медичних інститутів, слухачам факультетів підготовки лікарів, лікарів-інтернів, ординаторів, молодим хірургам.

Книга: Рани. Лікування і профілактика ускладнень. Навчальний посібник

Анаеробна клостридіальна інфекція

Анаеробна клостридіальна інфекція (синоніми: газова гангрена, газова флегмона, злоякісний набряк і т. Д. - всього понад 70 найменувань) викликається патогенними анаеробами. Вона характеризується швидко наступаючим і поширюється некрозом тканин, їх розпадом, зазвичай з утворенням газів, важкої загальною інтоксикацією і відсутністю характерних запальних явищ.

Вперше анаеробна клостридіальна інфекція згадується в працях Гіппократа, Галена, Амбруаза Паре. Класичне її опис під назвою «мефітіческая гангрена» дав Н. І. Пирогов під час кримської кампанії 1854-1855 рр. В «Засадах загальної військово-польової хірургії» Н. І. Пирогов писав, що «перша ознака переходу остросерозного і гнійного інфільтрату в гангренозний є тріск (крепітація), що відчувається під шкірою».

Збудник анаеробної клостридиальной інфекції (Сl. Perfringens) був відкритий Уелш і Паттолом в 1892 р (див. Кол. Вкл. Рис. 7).

У мирний час анаеробна клостридіальна інфекція зустрічається рідко, тому основний статистичний матеріал відноситься до військового часу і залежить від рівня медичного забезпечення, стану евакуації, часу проведення профілактичних заходів і якості надання хірургічної допомоги. Частота коливається від 0.5% до 15.0% з загальної летальністю 12-50%.

Під час боїв біля озера Хасан (1938 г.) анаеробна клостридіальна інфекція склала 1.5%; в Монголії на річці Халхін-Гол (1939 г.) - 1.4%; під час радянсько-фінської конфлікту (1939-1940 рр.) - 1.25% [Ахутіна М. Н. тисяча дев'ятсот сорок дві].

Терміни надання допомоги впливають на частоту розвитку клостридиальной інфекції. Так, в період Другої світової війни серед американських солдатів, які зазнали первинної хірургічної обробки в першу добу після поранення, її частота склала 8%. У Збройних силах Франції при хірургічній обробці ран в перші дві доби - 13%. А серед поранених німецьких військовополонених (хірургічна обробка ран проводилася через 3-4 доби) - 51% [Langley, 1945].

У Військово-морському флоті в роки ВВВ це ускладнення мало місце лише в тих випадках, коли в медичні установи надходили поранені з десанту.

Анаеробна клостридіальна інфекція буває в 58-77% випадків при пораненнях нижніх кінцівок. Особливо часто вона розвивається при вогнепальних переломах стегна (35-46%) (див. Кол. Вкл. Рис. 8) і гомілки (27-35%). За даними Д. А. Арапова (1943), інфекція виявлялася в 55,3% випадків при пораненнях кулями і в 83.0% - осколками.

Збудники інфекції - патогенні спороутворюючі клостридії. Всі вони - грампозитивні палички. Їх відомо близько 90 видів. За даними М. І. Кузіна, частіше за інших збудниками анаеробної клостридиальной інфекції є «група чотирьох»: Сl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. histolyticum.

Cl. perfringens буває 6 типів. Вони виробляють 12 різних токсинів і ферментів. Тип А - а-токсин (лецитиназа С), що володіє некротическим, невролітіческім і гемолитическим властивостями і грає основну роль в патогенезі газової гангрени.

• Сl, oedematiens бувають 4 типів і виробляють 8 різновидів токсинів і ферментів. Основним є а-токсин, який є сильним капілярним отрутою, що порушує проникність судинної стінки і призводить до утворення набряку підшкірної клітковини і м'язів.

• Сl, septicum розрізняють 2 типів - А і В. Вони утворюють не менше 4 токсинів, що володіють гематоксічним властивістю. Токсини викликають швидко поширюється кров'янистий набряк з серозно-геморагічним просочуванням клітковини і м'язової тканини.

• Сl, histolyticum виробляють а-токсин, протеїназу, фібринолізин, здатний розплавляти м'язи, перетворюючи їх на аморфну масу, що нагадує малинове желе.

Природним місцем існування анаеробів є кишечник людини, тварин (особливо травоїдних), звідки вони з фекальними масами потрапляють в землю.

Фактори, що сприяють розвитку анаеробної клостридиальной інфекції, можна розділити на місцеві та загальні.

До місцевих слід віднести: осколкові і кульові поранення сучасними високошвидкісними ранящими снарядами, що викликають утворення великої кількості некротизованихтканин; сліпі кульові й осколкові поранення, забруднені землею, поранення з пошкодженням кісток таза, стегна і гомілки.

Великий вплив на частоту розвитку анаеробної клостридиальной інфекції надають дефекти хірургічної обробки і несвоєчасне надання допомоги пораненим.

До загальних факторів відносяться: крововтрата, шок, голодування, переохолодження, перевтома, авітаміноз.

Важливе значення в розвитку анаеробної клостридиальной інфекції має симбіоз з аеробами і іншими збудниками, що може усілівать'іх вірулентність і значно погіршувати перебіг ранового процесу. Аерони, поглинаючи кисень, створюють умови для розвитку анаеробів. Поширення інфекції відбувається контактним, лімфогенним або гематогенним шляхами.

Токсини викликають спазм, а потім стаз в дрібних судинах і їх параліч, що, в свою чергу, призводить до ще більшої анемизации тканин.

У 1962 р McLenan запропонував розділити анаеробну клострідіальном інфекцію за характером клінічного перебігу на:

• клострідіальном некротичний міозит.

У нашій країні була прийнята класифікація, запропонована в 1951 р А. Н. Беркутовим. Ця класифікація дозволяє враховувати швидкість поширення процесу, клініко-морфологічну картину і анатомічні особливості:

• За часом виникнення:

- повільно прогресуюча форма.

• По клініко-морфологічної картини:

• По анатомічним особливостям:

Клінічна картина, діагностика. При блискавичній формі вже через кілька годин після поранення розвиваються грізні ускладнення, які призводять до смертельного результату через 1-2 доби.

При швидкопрогресуючих формі перші ознаки захворювання з'являються не раніше 24 год (зазвичай на 2-3 добу), і смерть настає через 4-6 днів.

При повільно прогресуючій формі перші ознаки виявляються не раніше 5-6 дня, і летальний результат може наступити через 2-3 тижні.

На самому початку захворювання відзначається збудження пораненого, балакучість, занепокоєння. Патогномонічним ознакою є збільшення частоти пульсу до 120 уд. / Хв, температура тіла коливається в межах 38-39 ° C.

Болі в рані є одним з найбільш ранніх і постійних ознак. Наркотики не допомагають, поранені скаржаться на відчуття розпирання або виражене здавлення в області накладення пов'язки. Для спостереження за наростанням набряку Н. Н. Бурденко і А. В. Мельников пропонували обв'язувати кінцівку шовковою ниткою і за ступенем її врізання судити про збільшення набряку. Однак ця ознака важко визнати достовірним, оскільки він виявляється і при переломах з наростаючим травматичним набряком, крім того, це веде до втрати часу.

Цей період супроводжується ознаками інтоксикації. При огляді області поранення можна виявити крепитацию і високий тимпанічний звук (див. Кол. Вкл. Рис. 9). У більш пізніх стадіях з'являється легка субиктеричность склер внаслідок гемолізу еритроцитів. При настанні тяжких формах захворювань, з'являється ейфорія, зміна особи за типом fades hyppocratica.

У окружності рани можна виявити плями різних кольорів: бордові, коричневі, блакитні, зелені (см. Кол. Вкл. Рис. 10). Ці плями є результатом геморагічного просочування тканин, а колір їх змінюється в залежності від ступеня розкладання екстравазату анаеробами. Колір плям з'явився причиною появи різних найменувань газової гангрени: «коричнева флегмона», «бронзова рожа», «блакитна флегмона».

Зовнішній вигляд рани залежить, в першу чергу, від її розмірів. У невеликій рані можна відзначити убогість виділень, яке може мати кров'янистий характер і іноді буває пінистим (див. Кол. Вкл. Рис. 11).

При рані значних розмірів м'язи стають воскоподібними, а в більш пізні терміни - сірими ( «варене м'ясо»).

При значному дефекті шкіри і фасції можна бачити, як набряклі м'язи випирають з рани. Це так званий симптом А. Ф. Бердяєва (див. Кол. Вкл. Рис. 12).

При всіх формах анаеробної клостридиальной інфекції тканини набувають неживий вигляд, покриваються нальотом брудно-сірого кольору, кількість виділень зменшується. М'язи мають тьмяну забарвлення, позбавлені еластичності, тендітні, знекровлені.

Рентгенодіагностика є цінним методом, що дозволяє виявляти така незначна кількість газу, яке не вдається визначити шляхом перкусії та пальпації (рис. 24). Місця скупчення газу нагадують малюнок бджолиних сот.

Бактеріологічна діагностика грунтується на виявленні великої кількості «грубих паличок» в м'язі. Забір проб проводять в безкисневому середу.

А. П. Колесовим і А. В. Столбовий розроблений новий метод експрес-діагностики (1988 р) - бактеріоскопія. Відповідь може бути отриманий через 30-40 хв після забору проб.

Лікування. Лікування анаеробної клостридиальной інфекції має бути комплексним. Головне лікувальний захід - хірургічне втручання. При консервативному лікуванні всі постраждалі вмирають.

Мал. 24. Вільний газ в м'яких тканинах плеча (рентгенограма)

Лікування повинне бути спрямоване на:

• придушення життєдіяльності збудників інфекції;

• підвищення резистентності макроорганізму;

• усунення патогенетичних зрушень, викликаних захворюванням.

Хірургічне лікування складається з трьох видів оперативних втручань.

1. Широке розсічення уражених тканин шляхом «лампасних» розрізів з розкриттям фасциальних піхв. Такі розрізи під час ВВВ виконувалися у 37% поранених (див. Кол. Вкл. Рис. 13).

2. Висічення уражених м'язів і інших тканин виконувалися у 8% поранених.

3. Ампутація і екзартікуляція кінцівок є вимушеними заходами при поширенні поразки (див. Кол. Вкл. Рис. 14, рис. 25).

Показаннями до ампутації можуть бути такі ускладнення:

а) поранення магістрального судини;

б) вогнепальний перелом з великим руйнуванням кістки і м'яких тканин;

в) тотальне ураження всього сегмента кінцівки, поширення процесу з загрозою переходу на тулуб;

г) безуспішність попередніх щадять операцій.

Під час ВВВ ампутація проводилася у 45% поранених, причому у 37% вони були виконані в день смерті або напередодні.

Оперативні втручання з приводу газової гангрени повинні закінчуватися пухкої тампонадою з розчинами перекису водню, перманганату калію. Рану залишають широко відкритою. М'які тканини инфильтрируют розчинами антибіотиків. Пошкоджена кінцівка повинна бути добре иммобилизировать. Кращий результат дає внутрішньом'язове введення кліндаміцину кожні 8 год по 300-600 мг, метранідазол по 1 г на добу. Антибіотиками резерву в цьому випадку вважаються карбопенеми, доксициклін (100 мг 2 рази на добу в / в), цефокситин (2 г в / в кожні 6 год).

Мал. 25. Множинні поранення черевної порожнини, лівого стегна з розвитком клостридиальной інфекції, евентрація внутрішніх органів, екзартікуляція стегна в тазостегновому суглобі (по Е. А. Решетнікову)

В останні роки гіпербаричнаоксигенація з успіхом застосовується в комплексній терапії анаеробної інфекції. Підставою для її призначення є антибактеріальну дію гіпероксії, а також наявність гіпоксії у клініці захворювання. Може бути рекомендована наступна схема лікування (табл. 2).

Таблиця 2. Схема лікування

Профілактика анаеробної інфекції зводиться до комплексу заходів: боротьба з травматичним та геморагічним шоком, можливо більш рання і радикальна первинна хірургічна обробка, іммобілізація ураженої кінцівки, застосування антибіотиків.