Алгоритми діагностики біль в грудній клітці, Вєрткін а
У представленій статті, орієнтованої на лікаря загальної практики, розглядаються підходи до диференціальної діагностики при больовому синдромі в лівій половині грудної клітки. Представлені орієнтовна послідовність розпитування пацієнта з деталізацією його скарг і уточненням анамнестичних даних, обговорюється діагностична цінність інформації, яку можна при цьому отримати. Розглянуто та проаналізовано можливі знахідки при клінічному дослідженні і діагностична значимість результатів проведених додаткових методів дослідження. Підкреслено значущість факторів ризику різних захворювань для діагностики причини больового синдрому в грудній клітці. Таким чином, в статті наводяться схема огляду пацієнта, що дозволяє отримати максимум цінної інформації за мінімальний час, і варіанти трактування одержуваних при цьому даних, що дозволяють поставити правильний діагноз і звести до мінімуму лікарські помилки і непотрібні обстеження.
Ключові слова: біль в лівій половині грудної клітини, диференційний діагноз, інфаркт міокарда, стенокардія, тромбоемболія легеневої артерії, розшарування аорти, пневмоторакс, кардіалгія.
Diagnostic algorithms for chest pain Vertkin A.L. Topolyanskiy A.V. Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov The paper is addressed to general practitioners and presents main approaches to differential diagnosis of pain in left side of the chest. Sequence of patients questioning with complaints detailing and specification of anamnestic data is presented. Diagnostic value of these information is discussed. Possible findings in clinical examination and diagnostic significance of additional examination methods are reviewed and analysed. The importance of various risk factors for diagnosing the causes of chest pain is emphasized. Thus, the paper describes the scheme of patient examination, allowing to obtain the most valuable information in minimum time and options for results interpretation, as well as to establish the correct diagnosis and minimize medical errors and useless tests.
Key words: pain in left side of the chest, differential diagnosis, myocardial infarction, angina pectoris, pulmonary embolism, aortic dissection, pneumothorax, cardialgia.
У статті наведено алгоритм диференціальної діагностики при болю в грудній клітці
Понад 100 років тому один з найзнаменитіших терапевтів свого часу, директор госпітальної клініки внутрішніх хвороб Військово-медичної академії, лейб-медик, професор В.М. Сиротінін писав: «Хоча медицина в природному ході свого розвитку і розбилася тепер на багато окремих спеціальностей, але тим не менш область нашого вивчення, т. Е. Взагалі внутрішні хвороби, на моє глибоке переконання, залишилася і завжди залишиться одним з головних і найбільш істотних , найважливіших предметів в справі освіти хорошого практичного лікаря взагалі, хоча б він обрав собі згодом і іншу спеціальність ... у клінічному справі, особливо по відношенню до більш-менш вірному розпізнаванню хвороби в кожному даному лучае і загальній оцінці стану хворих, має величезне значення ... спосіб мислення, особливості, так би мовити, клінічної логіки ... Починаючи дослідження, ми керуємося звичайно скаргами хворого і його загальним видом, зовнішнім оглядом. Уже перші скарги і огляд ... складають ту чи іншу (у звиклого несвідомо) гіпотезу про хвороби, на яку страждає хворий, і ця гіпотеза, хоча, може бути, на початку і помилкова, дає нам керівну нитку як у виборі тих чи інших способів дослідження, (усуваючи багато з них як зайві), так і в постановці нових питань хворому. Подальші відповіді хворого, так само як і факти, що збираються об'єктивним дослідженням, дають нам підтвердження або, навпаки, спростовують нашу первісну гіпотезу, змушуючи робити нову, також в свою чергу керівну нас в подальшому дослідженні. Завдяки цьому ми можемо, як сказано, усунути багато методи дослідження як в даному випадку непотрібні, не можуть нам дати ніяких істотних даних для нашої прямої мети - розпізнавання хвороби, і зберегти таким чином багато часу »(Сиротінін В.Н. Лекції, Новомосковскнние в 10/11 уч. р Вип. I. Хвороби серця. Харків. 1913).
Здавалося б, всі ці положення можуть бути застосовні і до сучасної медицини. Однак сьогодні, на превеликий жаль, терапія перестала бути основним «брендом» в медичній освіті. Якщо раніше кафедри терапії були провідними в будь-якому медичному вузі, були основними, представляли собою широку лікарську платформу, то зараз освітні та професійні цінності помітно змінилися. З'явилося багато вузьких спеціальностей, профільованих кафедр, навчання акцентується на результатах інструментальних даних і інших допоміжних методах. При цьому клінічне мислення лікаря, традиційний огляд, навички пропедевтики внутрішніх хвороб, диференціальна діагностика відступили на другий план.
Згідно зі штатним розкладом лікар загальної практики має строго лімітованим часом на огляд пацієнта - 12 хвилинами. Багато це чи мало - питання складне, т. К. Різні ситуації, з якими звертаються пацієнти, вимагають різних часових затрат. Однак у відведений йому час лікар повинен ще й виписати рецепти на лікарські препарати, видати талони до профільних фахівців, оформити довідки, листки непрацездатності, карту на санаторно-курортне лікування або посильний лист для оформлення інвалідності. Часу на клінічне мислення часто не вистачає.
Ми вважаємо, що розроблені нами алгоритми (табл. 1-6) огляду пацієнта з тієї чи іншої провідної скаргою допоможуть терапевта, що працює в поліклініці, оперативно знайти ключі до діагнозу, запам'ятати сигнали тривоги (т. Зв. «Червоні прапори»), « усунути багато методи дослідження, як в даному випадку непотрібні »і« зберегти таким чином багато часу ». Ми сподіваємося, що регулярне використання цих матеріалів допоможе лікарю довести навик оперативної роботи з хворим до автоматичного, ( «несвідомого», по В.Н. Сиротінін) рівня і дозволить йому провести якісний діагностичний пошук у відведений на це час.
Біль у грудній клітці - найважливіший симптом захворювань органів грудної клітки і одна з найбільш частих причин звернення хворих до лікаря з метою полегшення симптомів і виключення серйозного захворювання.
Важливо!
1. Гостра нападоподібний біль в грудях може бути найбільш раннім і до певного моменту єдиним проявом захворювання серця, тому подібна скарга завжди повинна насторожувати лікаря. Таких хворих треба ретельно обстежити, і в більшості випадків діагноз може бути поставлений вже при першому огляді пацієнта на підставі скарг, анамнезу, даних огляду і ЕКГ.
2. При постановці діагнозу обов'язково враховують фактори ризику серцевих захворювань: ішемічна хвороба серця, ТЕЛА, розшарування аорти і т. Д.
3. При оцінці больового синдрому в грудній клітці обов'язково враховують прогностичну значимість захворювання, яке могло викликати появу болю. Гострий біль в грудній клітці, що не знімається прийомом нітратів протягом декількох хвилин, зазвичай вимагає термінової медичної допомоги; в першу чергу необхідно виключити інфаркт міокарда, ТЕЛА, розрив аневризми і перикардит. Хронічна (інтермітуюча або стабільна) біль в грудях зазвичай не потребує невідкладної допомоги.
«Червоні прапори»
1) біль, що раптово виникла при фізичному навантаженні;
2) інтенсивний біль, що не знімається прийомом нітратів;
3) нудота, блювота, гіпергідроз;
4) інтенсивний біль;
5) блідість шкіри;
6) тахікардія;
7) задишка, ядуха;
8) падіння артеріального тиску;
9) синкопе.
