акушерський поворот

Розстановка наголосів: АКУШЕ`РСКІЙ ПОВОРО`Т

Акушерсько ПОВОРОТ - акушерська операція, за допомогою к-рій можна змінити несприятливий, при даній акушерської ситуації, для перебігу пологів положення або передлежання плода на сприятливе. А. п. Здійснюється ручними прийомами (див. Акушерские ручні прийоми).

До операцій А. п. Відносяться: зовнішній профілактичний А. п. Зовнішньо-внутрішній класичний (комбінований) А. п. При повному відкритті зовнішнього зіву шийки матки і зовнішньо-внутрішній (комбінований) А. п. При неповному відкритті зіва матки, так наз. поворот по Брекстон Гікса.

Існують чотири варіанти А. п. Поворот на ніжку, поворот на ніжки, поворот на сідниці і поворот на голівку. Комбінований поворот, як правило, проводиться на ніжку. Поворот на головку відбувається тільки при зовнішньому А. п.

Зовнішній акушерський поворот проводиться при відсутності ефекту від допологового виправлення аномалій положення і передлежання плоду методом фізичних вправ, запропонованих І. І. Грищенко, А. Е. Шулешовой і І. Ф. Диканем.

Зовнішній А. п. На головку виробляють з урахуванням позиції плода за методикою Б. А. Ніжині або без урахування позиції, зважаючи лише з легкістю переміщення плода - по Віганд. На думку більшості акушерів, уточнення виду та позиції плода є одним з неодмінних умов для зовнішнього А. п.

Показання: поперечне або косе положення плода, тазове передлежання. Умови: вагітність 35-36 тижнів, хороша рухливість плода, податливість черевної стінки, нормальні розміри таза або відсутність значного звуження його, сприятливий стан матері та плоду.

Протипоказання: передчасні пологи і мертвонародження в анамнезі, післяопераційні рубці на матці, токсикози і кровотечі при даній вагітності, аномалії розвитку і пухлини матки, звуження тазу (другого ступеня і нижче), маловоддя, багатоводдя, великий плід, багатоплідна вагітність.

Мал. 1. Зовнішній профілактичний поворот плода: 1 - на головку при поперечному положенні плода по Віганд; 2 - на головку при поперечному положенні плода по Ніжин; 3 - на головку при тазовому передлежанні плода

Зовнішній (профілактичний) поворот по Віганд при поперечному і косому положенні плода. Вагітній спорожняють сечовий міхур і укладають її на жорстку кушетку на спину із зігнутими в колінах ногами. Акушер кладе обидві руки плазом на живіт вагітної таким чином, щоб одна рука охоплювала головку плоду, інша - сідниці (рис. 1, 1). Одночасним впливом на головку і сідниці, керуючись виключно легкістю переміщення, без урахування позиції плода, останній поступово переводять в поздовжнє положення. Головку відтісняють до входу в малий таз, а сідниці - на дно матки.

Зовнішній (профілактичний) поворот по Ніжині при поперечному і косому положенні плода. Вагітній жінці під шкіру вводять 1 мл 1% розчину промедолу, спорожнюють сечовий міхур, укладають на тверду кушетку, пропонують зігнути ноги. Лікар сідає праворуч особою до вагітної, точно визначає позицію плода, після чого однією рукою охоплює головку зверху, інший - тазовий кінець плода знизу. При передньому виді поперечного положення плода, коли спинка його звернена до дна матки, обережними рухами головку зміщують до входу в малий таз, тазовий кінець плода - на дно матки (рис. 1, 2). У разі, коли спинка плоду звернена до входу в малий таз, поворот виробляють на 270 °, для цього спочатку зміщують сідниці до входу в малий таз, а головку - на дно матки. Потім з сідничного передлежання плід переводять до головного.

Загальним правилом зовнішнього повороту по Ніжині при всіх видах і позиціях (при косих і поперечних положеннях) плода є зміщення сідниць в сторону спинки, спинки - в сторону головки, головки - до черевній стінці плода.

При виконанні зазначених технічних прийомів плід після повороту виявляється в передньому вигляді. Ніжин вважає, що при такій техніці плід, зберігаючи правильне членорасположеніе і форму овоида, залишається в положенні згинання, що найбільш сприятливо для обертання його в порожнині матки.

Зовнішній профілактичний поворот плода на голівку при тазових передлежання. Несприятливий прогноз при тазових передлежання для матері і плоду послужив підставою для застосування профілактичного виправлення тазового, передлежання під час вагітності шляхом зовнішнього повороту на голівку.

Умови та протипоказання для повороту з тазового передлежання на головку ті ж, що і для повороту при поперечному положенні.

Вагітній жінці спорожняють кишечник, безпосередньо перед операцією - сечовий міхур і укладають її на м'яку кушетку на спину. Лікар сідає праворуч від неї. Детально визначає позицію і вид плода.

Техніка повороту: дуже дбайливо маніпулюючи одночасно обома руками, відсувають сідниці від входу в малий таз на дно матки, в сторону спинки плода, а головку - до входу в таз, в сторону черевної стінки плоду (рис. 1, 5).

Після операції зовнішнього повороту не виключена можливість рецидиву, тому необхідно закріпити поздовжнє положення плоду. З цією метою Ніжин запропонував особливий бандаж у вигляді стрічки шириною 10 см. До-рий фіксують на животі вагітної на рівні пупка або трохи нижче нього; це сприяє збільшенню вертикального і зменшення горизонтального діаметра матки. Бандаж не слід знімати протягом 1-2 тижнів для виключення можливості переходу плода в поперечне положення.

Утримання поздовжнього положення плода після зовнішнього повороту на голівку можна зробити за допомогою двох валиків, згорнутих з простирадл, покладених по обидва боки плода, з подальшим бинтуванням живота.

Зовнішньо-внутрішній класичний (комбінований) поворот плода на ніжку. Показання: поперечне положення плода, випадання пуповини і дрібних частин при головне передлежання, ускладнення і захворювання, що загрожують станом матері та плоду. Несприятливі вставляння головки (заднетеменное, лобне, лицьове підборіддям кзади) НЕ служать показанням для А. п. На ніжку.

Умови: повне розкриття зовнішнього зіву шийки матки, плодовий міхур цілий або води щойно вилите, рухливість плода в порожнині матки повністю збережена, відповідність між величиною плода і розмірами таза.

Протипоказання: запущене поперечне положення плода, невідповідність між розмірами тазу матері і голівкою плода, загрозливий, що почався і зробив розрив матки.

До операції необхідно звільнити сечовий міхур. Операція виконується під наркозом на операційному столі або на Рахманівському ліжка. Вона складається з наступних моментів: 1) введення руки; 2) відшукування ніжки; 3) загарбання ніжки; 4) власне поворот.

1. Введення руки. У порожнину матки вводять зазвичай праву руку. Нек-риє акушери рекомендують вводити руку, однойменну позиції. Так, при першій позиції поперечного положення (головка вліво) і першої позиції головного передлежання (спинка зліва) вводять ліву руку, при другій позиції - праву руку.

Після ретельної дезінфекції зовнішніх статевих органів і рук акушера «зовнішньої» рукою розсовують статеву щілину; руку, обрану для повороту ( «внутрішню»), змащують вазеліновим маслом, складають кисть конусом, вводять в піхву і просувають до зіва матки (тил кисті повинен бути звернений у бік крижів). Як тільки кінці пальців дійшли до зіву, «зовнішню» руку переносять на дно матки (рис. 2, 1 і 2). Після цього розкривають плодовий міхур і вводять руку в матку; при головному передлежанні перед введенням руки в матку відштовхують головку в сторону спинки.

2. Відшукування ніжки. При повороті з поздовжнього положення слід відшукати і захопити ніжку плода, звернену до передньої стінки матки (рис. 2, 3). При поперечних положеннях плоду вибір ніжки залежить від виду: при передньому виді захоплюють нижележащую ніжку, при задньому - вищерозміщених, т. К. При цьому легше вдається перевести задній вид в передній.

Для відшукування ніжки намацують бік плода і ковзають рукою від пахвовій западини до тазового кінця і далі по стегну до гомілки і захоплюють ніжку. Під час відшукування ніжки «зовнішньої» рукою посувають тазовий кінець плода донизу, назустріч «внутрішньої» руці.

3. Захоплення ніжки виробляють двояким способом: а) гомілку захоплюють всією рукою - чотирма пальцями охоплюють гомілку спереду, великий палець розташовується уздовж литкових м'язів, кінець його досягає підколінної ямки (рис. 2, 4); б) вказівним і середнім пальцями захоплюють ніжку плода в області щиколотки (рис. 2, 5), великий палець підтримує стопу.

4. Власне поворот плода. Після захоплення ніжки «зовнішню» руку переносять з тазового кінця плода на голівку і відсувають її догори, на дно матки; в цей час «внутрішньої» рукою зводять ніжку, виводячи її через піхву назовні (рис. 2, 6).

Мал. 2. Зовнішньо-внутрішній (комбінований) акушерський поворот плода на ніжку: 1 і 2 - введення руки в родовий канал, «зовнішня» рука на ділянці дна матки (2); 3 - загарбання передньої ніжки при головному передлежанні; 4 - ніжка захоплена всією рукою; 5 - ніжка захоплена двома пальцями; 6 - зведення ніжки через піхву, «зовнішня» рука відсуває головку плода догори; 7 - поворот закінчено, ніжка виведена до коліна; 8-10 - по Бояркіна: 8 - головка захоплена пензлем, «зовнішня» рука на дні матки, 9 - відведення головки на дно матки, 10 - захоплення і зведення ніжки; 11-13 - при неповному розкритті маточного зіва по Брекстон Гікса: 11 - головку відсувають в сторону спинки, «зовнішня» рука наближає тазовий кінець до входу в таз, 12 і 13 - ніжка захоплюється двома пальцями і зводиться

Поворот вважається закінченим після того, як ніжка виведена із статевої щілини до коліна (рис. 2, 7). Відразу після повороту проводиться витягання плоду (див. Пологи).

Зовнішньо-внутрішній (комбінований) акушерський поворот по С. Я. Бояркіна. Введення руки в порожнину матки і розрив плодового міхура виробляються, як описано вище в класичному А. п. «Зовнішня» рука фіксує дно матки і сприяє низведению сідниць. У той же час «внутрішня» рука направляється до голівки плоду, захоплює її і плавними рухами відводить на дно матки (рис. 2, 8 і 9). Таким чином відбувається власне поворот. Як тільки він зроблений, «внутрішню» руку проводять уздовж тулуба, по боку плода або його спинці, а потім по сідницях, стегна і гомілки, захоплюють і зводять ніжку (рис. 2, 10). При такому методі зведення ніжки її легко вдається захопити і не можна помилково прийняти за ручку, т. К. Остання під час відведення головки піднялася вгору на дно матки. Однак більшість акушерів віддає перевагу класичному метод як менш травматичний для плода.

Зовнішньо-внутрішній (комбінований) поворот на ніжку по Брекстон Гікса. Показання: часткове передлежання плаценти і мертвий або нежиттєздатний недоношена плід, поперечні (косі) положення плоду при ранньому излитии вод і мертвому недоношеному плоді.

Умови: розкриття зовнішнього зіву шийки матки не менш ніж на 4-6 см. Рухливість плода, відсутність значного звуження таза, відсутність показань до негайного розродження.

Протипоказання: живий доношений плід, повне передлежання плаценти.

Техніка операції складається з трьох моментів: введення руки в піхву і двох пальців в порожнину матки, відшукування і загарбання ніжки, власне поворот.

Операцію проводять на Рахманівському ліжка або на операційному столі під наркозом.

Розставивши статеві губи однією рукою, кисть другої, складену конусоподібно, вводять в піхву так само, як при повороті при повному розкритті зовнішнього зіву шийки матки. У нього вводять вказівний і середній пальці. Якщо плодовий міхур цілий, оболонки розривають брала кульових щипців. Якщо поворот виробляють при головному передлежанні, то пальцями головку відсувають в сторону спинки. Одночасно «зовнішньої» рукою натискають на дно матки і наближають тазовий кінець плода до «внутрішньої» руці (рис. 2, 11). При поперечному положенні плода «зовнішньої» рукою виробляють тиск на бічну поверхню матки, де знаходиться тазовий кінець. Двома пальцями захоплюють будь-яку ніжку вище щиколотки, підтягують її донизу (рис. 2, 12 і 13) в зів, потім в піхву і, нарешті, виводять ніжку з статевої щілини. Одночасно «зовнішню» руку переміщують на головку, відтісняючи її догори. Поворот вважається закінченим, коли ніжка плоду виведена із статевої щілини до підколінної ямки, а головка знаходиться у дна матки. Надалі пологи ведуть вичікувально; до ніжки підвішують вантаж 200-400 г (см. Пологи). Після повороту плода на ніжку по Брекстон Гікса не можна робити витяг плода. Це може спричинити за собою значне кровотеча внаслідок розриву шийки і нижнього сегмента матки, особливо при передлежанні плаценти, а в деяких випадках привести до летального результату.

Можливі ускладнення. При виробництві зовнішнього акушерського повороту можливі наступні ускладнення:

1. Що почалася асфіксія плода. Операцію слід припинити. Провести лікування внутрішньоутробної асфіксії плоду.

2. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. А. п. Слід припинити, ретельно стежити за станом вагітної та плода. При наростанні явищ - терміновий кесарів розтин.

3. Поява ознак розриву матки. Маніпуляції слід припинити. При встановленні діагнозу розриву матки показано термінове чревосечение.

При виконанні зовнішньо-внутрішнього (комбінованого) повороту плода також можливі ускладнення:

1. При розтині плодового міхура може випасти петля пуповини. При цьому ускладненні поворот продовжують, намагаючись не притиснути пуповину. Слідом за поворотом (при повному розкритті зіва) тут же витягують плід.

2. Запровадження руки в порожнину матки перешкоджає спазм внутрішнього зіву. Це ускладнення може виникнути і після того, як рука введена в матку. В даному випадку необхідно руку залишити в матці без руху, поглибити наркоз і ввести під шкіру породіллі 1 мл 0,1% розчину сульфату атропіну. Якщо ці заходи не допомагають і спазм триває, акушер повинен вивести руку з матки і відмовитися від подальших спроб зробити поворот.

3. Замість ніжки виведена ручка. В такому випадку на випала ручку надягають петлю з марлевого бинта. Помічник відводить ручку з петлею в сторону головки, а акушер вдруге вводить руку в матку, розшукує і захоплює ніжку і виробляє поворот.

4. Поворот не відбувається внаслідок недостатньої рухливості плоду. В такому випадку припиняють всі маніпуляції, щоб уникнути розриву матки і пологи ведуть в подальшому в залежності від особливостей їх перебігу.

5. Найнебезпечнішим ускладненням під час виробництва А. п. Є розрив матки (див. Пологи), к-рий зазвичай настає, коли операцію роблять при недостатній рухливості плода або витяг його виробляють при неповному розкритті зовнішнього зіву шийки матки. Профілактика цього важкого ускладнення повинна полягати в точному дотриманні умов, необхідних для виробництва операції повороту.

Див. Також Акушерские операції. Вагітність. Пологи.

Бібліогр. Бодяжина В. І. та Жмакіна К. Н. Акушерство, М. 1970; Гриценко І. І. та Шулешовой А. Е. Допологові виправлення неправильних положень і тазових передлежанні плода, Київ, 1968; Жорданія І. Ф. Підручник акушерства, М. 1964; Багатотомне керівництво по акушерству та гінекології, під ред. Л. G. Персіанінова, т. 6, кн. 1, с. 73, М. 1961; Яковлєв І. І. Невідкладна допомога при акушерської патології, Л. тисяча дев'ятсот сімдесят одна.