Акушерські паралічі - причини, симптоми, діагностика та лікування
Акушерські паралічі - мляві паралічі верхньої кінцівки у дитини, що виникають в результаті родової травми плечового сплетення, часто з супутнім гипоксическим пошкодженням. Виявляються зниженням тонусу і рухливості в ураженій руці, порушенням чутливості і місцевої терморегуляції. У разі несвоєчасного терапії призводять до розвитку м'язових контрактур. Діагностика акушерських паралічів здійснюється на підставі клінічних даних, результатів електроміографії і рентгенографії. Лікування спрямоване на нормалізацію становища кінцівки, поліпшення іннервації і профілактику розвитку контрактур.
акушерські паралічі
Акушерські паралічі отримали свою назву в зв'язку з тим, що етіологічно пов'язані з неправильною акушерської тактикою ведення пологів. Патологія вперше спостерігалася, була вивчена і описана французьким неврологом Дюшенна і німецьким лікарем Ербом в другій половині XIX століття. В даний час відомо, що пошкодження нервових сплетінь можливо і при нормальних пологах. Незважаючи на великі успіхи медицини в області допомоги породіллі, частота народження за останні роки не зменшилася і становить близько 0,2-0,4% для всіх форм акушерських паралічів. З цієї причини подібні пошкодження, отримані під час пологів, залишаються актуальними в сучасній педіатрії. Навіть успішна терапія не дозволяє повністю відновити функцію пошкодженої кінцівки, що в подальшому знижує якість життя хворих.
Причини і класифікація акушерських паралічів
Акушерські паралічі розвиваються в результаті пошкодження нервів плечового сплетення під час проходження малюка по родових шляхах. Причиною може бути механічне здавлювання при народженні голівки і плічок, а також використання акушерських щипців. Гіпоксія при тривалих пологах підвищує ризик розвитку акушерських паралічів, оскільки ішемія також веде до пошкодження нервів. Родова травма новонародженого може бути отримана при невідповідності родових шляхів розмірами плода. Таким чином, великий плід масою понад 4 кг набагато більше схильний до ризику розвитку даної патології. При сідничному передлежанні висока небезпека травми або розриву грудино-ключично-соскоподібного м'яза, що також грає роль в патогенезі паралічу.
Розподіл здійснюється на основі локалізації травми в нервовому сплетінні. Виділяють верхній, нижній і тотальний параліч. Верхній акушерський параліч Дюшена-Ерба) розвивається при пошкодженні верхнього первинного пучка плечового сплетення або верхніх корінців спинного мозку, що відповідають першим шести шийних хребців. Параліч Дежерин-Клюмпке (нижній) вражає нижній пучок плечового сплетення або корінці спинного мозку від останнього шийного хребця і нижче. Тотальні акушерські паралічі зачіпають весь пучок і є найбільш важкою формою парезу. Крім цього, зустрічаються поєднані ураження пучків різного ступеня і атипові парези, при яких залучаються обидві сторони.
Симптоми акушерських паралічів
Як правило, подібні паралічі помітні з народження, крім випадків легкого перебігу, які виявляються в міру підвищення рівня свідомої активності дитини, тобто до 3-6 місяців. Але частіше педіатр і дитячий невролог вже при першому огляді діагностують знижений м'язовий тонус і зміна чутливості. Рука висить, відсутні рефлекси Моро і Робінсона, а також долонно-ротовий рефлекс. Залежно від локалізації акушерських паралічів м'язовий тонус і чутливість більше знижені або в проксимальної частини руки (плечовий суглоб, плече), або дистально (передпліччя і кисть). У той же час, в зоні іннервації непошкоджених нервів може спостерігатися рухова активність, хоч і в меншому ступені, ніж зі здорової сторони.
Існують деякі особливості клініки верхніх і нижніх акушерських паралічів. Оскільки при паралічі Дюшена-Ерба уражається проксимальна частина кінцівки, плече наведено і ротировано всередину, внаслідок чого виражена борозна між плечем і тулубом (симптом «лялькової руки»). Голова може бути нахилена в хвору сторону, особливо якщо при родової травми була зачеплена грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Лопатка в цьому випадку помітно відстає від хребта. При паралічі Дежерин-Клюмпке рука також ротирована всередину, але більше на рівні передпліччя і кисті. Кисть може пасивно звисати або, навпаки, перебувати в напрузі (симптом «пазуристої лапи»), в залежності від того, який нерв передпліччя пошкоджений.
Чутливість в пошкодженої кінцівки знижена, проте визначити гипестезія у новонароджених вдається тільки при її достатній вираженості. Дитина або не відчуває больових відчуттів при постукуванні молоточком, або відзначається гіперестезія при найменшому фізичному контакті з областю паралічу. Кінцівка залишається холодною на дотик. При акушерських паралічах може спостерігатися общемозговая симптоматика у вигляді збудження, тремору, пригнічення безумовних рефлексів. Це ознаки перенесеної гіпоксії. Зазвичай вони присутні недовго і проходять самостійно. Одним з основних ускладнень акушерських паралічів є м'язові контрактури і країни, що розвиваються слідом за ними кісткові деформації в результаті патологічного стану кінцівки.
Діагностика та лікування акушерських паралічів
У більшості випадків діагноз не представляє труднощів. Запідозрити акушерські паралічі можна на підставі перебігу пологів, факту гіпоксії і результатів огляду. Рівень паралічу підтверджується при проведенні електроміографії дитині. По-перше, дослідження дозволяє диференціювати первинні м'язові патології від пошкоджень, пов'язаних з нервовою системою. По-друге, порушення швидкості проходження імпульсу по конкретним нервах діагностує їх залученість в процес і дає можливість відрізнити верхній або нижній параліч. Обов'язково проведення рентгенографії для виключення перелому ключиці.
Терапія починається в пологовому будинку і триває в відділенні неврології. куди дитина переводиться на наступні кілька місяців. Перший етап лікування акушерських паралічів полягає в фіксації кінцівки в розігнути стані, в положенні відведення і супінації. Для цього застосовуються спеціальні Абдукціонно шини. Спочатку рука відводиться від тіла на максимальну відстань, яке дитина переносить спокійно. Кінцева мета - домогтися відведення кінцівки під прямим кутом. Шина показана для постійного носіння, крім часу проведення гігієнічних процедур і фізіотерапії.
В комплекс терапевтичних заходів при акушерських паралічах включаються масаж і фізіотерапія. Масаж проводиться протягом тривалого часу, обов'язково сертифікованим фахівцем. Відзначається позитивний ефект теплових методів фізіотерапії (парафін. Гарячі укутування). Також застосовується електрофорез з антіхолінестеразнимі препаратами і спазмолітиками, тропними до судин головного і спинного мозку. У системної медикаментозної терапії використовуються інгібітори холінестерази і вітаміни групи B. Показано зовнішнє застосування розсмоктуючих ферментних препаратів.
Прогноз і профілактика акушерських паралічів
Прогноз залежить від ступеня пошкодження і часу початку терапевтичних заходів. Тотальні акушерські паралічі піддаються лише незначної корекції і вимагають тривалої терапії протягом багатьох років. М'язовий тонус, чутливість і сила повністю не відновлюються. Якщо лікування було розпочато із запізненням, можливе формування м'язових контрактур, значно погіршують прогноз для лікування. Крім того, м'язові контрактури згодом призводять до деформацій кісток. В результаті на ураженій стороні помітно недорозвинення, атрофія, рентгенологічно підтверджується остеопороз. Профілактика акушерських паралічів можлива тільки при грамотному веденні пологів.