5 5 Особливості патологоанатомічного дослідження трупів осіб померлих від інфекційних захворювань
До віддалених наслідків реанімації та інтенсивної те-рапии відносять хвороби жвавого новонародженого: пост-аноксичного енцефалопатію, дитячий церебральний пара-лич, гідроцефалію, глухоту, діенцефальні порушення, бронхолегочную дисплазію з можливою гіпертензією малого кола кровообігу, легеневим серцем.
5.5. Особливості патологоанатомічного дослідження трупів осіб, померлих від інфекційних захворювань і особливо небезпечних інфекцій
Розтин померлих від інфекційних захворювань проводять з дотриманням вимог, спрямованих на запобігання поширенню інфекції і попередження зараження ме-дицинская персоналу під час розтину, забору матеріалу і проведення додаткових лабораторних досліджень. При більшості інфекцій з урахуванням низької патогенності збудника або порівняно швидкій загибелі збудника в тілі померлого аутопсію виробляють в звичайних умовах без застосування особливих захисних заходів. Від персоналу па-тологоанатоміческого відділення потрібне проведення теку-щей дезінфекції та дотримання правил особистої гігієни.
При патологоанатомічному дослідженні померлих від особливо небезпечних інфекцій (ОНІ) або при підозрі на ці захворювання передбачені більш суворі заходи оберігаючи-ня персоналу від можливого зараження, а також мероприя-ку щодо запобігання поширенню збудника за пре-дели місця, де проводиться розтин, під час транспорти-ровки і поховання трупів. Результати мікробіологічних, вірусологічних і гістологічних досліджень матеріалу від трупів осіб, померлих від інфекцій, в тому числі і особливо небезпечних, набувають вирішального значення для уточнення ха-рактер інфекційного захворювання і проведення протидії епідемічних заходів.
Термін «особливо небезпечні інфекції» набув широкого розповсюдження-страненіе вУкаіни. У медичній літературі цю групу ін-фекціонних захворювань позначають також як «карантинні» (італ. Quarantena, від quaranta giomi - 40 днів) з урахуванням рекомен-дуємо системи обмежувальних заходів по предупреж-ня поширення інфекцій з епідемічного вогнища і ліквідації самого вогнища. Обсяг і характер обмежень регла-ментіруется міжнародними конвенціями ( «конвенційні хвороби» - колишня назва цих інфекцій). Міжнародної асамблеєю охорони здоров'я в 1981 р визначені наступні інфекційні хвороби, на які поширюються Між-народні медико-санітарні правила: холера, чума, жовта ли
хорадка, віспа, контагіозний вірусні геморагічні лихоманки (лихоманка Ласса, лихоманка Марбург, лихоманка Ебола), малярія та інші небезпечні для людини інфекцій, що передаються-мимі комарами (зокрема, лихоманки денге, долини Ріфт, Західного Нілу, Чикунгунья; енцефаломієліти кінські - західно-американський, східно-американський, Венесуела-ський; енцефаліти - японський, каліфорнійський, Сент-Луїс, долини Муррея) З 1985 р до хвороб, на які поширеною-ються Міжнародні медико-санітарні правила, віднесена ВІЛ-інфекція (СНІД ). В системі українського охорони здоров-ня в групу небезпечних включають також і ряд інфекцій, на кото-які не поширюються Міжнародні медико-санітарні правила, але вони протікають важко і викликають високу леталь-ність. Це перш за все сибірська виразка, а також сап, мелиоидоз, лептоспіроз, туляремія, бруцельоз, Ку-лихоманка, висипний тиф, орнітоз, сказ. Протиепідемічні заходи сле-дует передбачати і при розтині трупів осіб, померлих від туберкульозу, з метою попередження професійного забо-левания у працівників патологоанатомічного відділення і недопущення забруднення навколишнього середовища.
Запідозрити особливо небезпечні інфекції при розтині трупа можна на підставі виявлення уражень шкіри (висипи, кар-бункули, везикули, пустули, гнійники, виразки); збільшених лімфатичних вузлів, в тому числі наявність бубонів; геморагії (дрібних і великих) в шкірі, слизових і серозних оболонках, клітковині, в тому числі в лімфатичних вузлах, легенях (геморой-ня характер пневмонії, набряк); виразок і накладень на мигдалинах; рідкого (вигляду «рисового відвару») вмісту кишечника, характерного для холери; характерного зовнішнього вигляду нирок (збільшення в розмірах, жовтувато-сіре забарвлення коркового речовини, темно-червона - мозкової речовини); через трансформаційних змін в селезінці (її значне збільшення, вогнища недо-троянда в пульпі, наявність інфарктів, горбків); абсцесів, творити-жисть-некротичних вогнищ у внутрішніх органах, а також інших ознак, характерних для ОНІ.
Всі померлі від ОНІ підлягають обов'язковому патолого-анатомічного, мікробіологічного (бактеріологічні-му, вірусологічного), серологічного досліджень, крім випадків жовтої лихоманки і контагіозних вірусних ге-моррагіческіх лихоманок. При підозрі на смерть від пос-Ледньов розтин не виробляють (у зв'язку з великим ризиком за-ражения). Труп ховали або спалюється. Контагіозні вірусні геморагічні лихоманки можуть бути запідозрені по гострому початку, наявності тривалої - близько 1-2 тижнів - гіпертермії, що досягає 39-40 ° С. Морфологічно вони можуть бути запідозрені по наявності плямисто-папульозний си-пи на шкірі; гіперемії і набряку шкіри обличчя, грудей; множествен-них геморагії - петехий, великих крововиливів в шкірі та
слизових оболонках; кровотеч з ясен; місць шприцеві уколів, геморагічного характеру вмісту кишечника Клінічна і морфологічна діагностика контагіозних вірусних геморагічних лихоманок, особливо в перші дні хвороби, утруднена. У зв'язку з цим будь-який випадок лихоманки з поліморфної важкої клінічної картиною в межах 3 тижнів після вибуття з епідемічної місцевості, спілкування з хворим особливо небезпечної вірусної інфекцією або контакту із заразним матеріалом повинен розглядатися як заболева-ня, підозріле на особливо небезпечну вірусну інфекцію.
В роботі патологоанатомічного відділення завжди повинна враховуватися необхідність розтину померлих від ОНІ У від-ділення необхідно мати 2-3 повних комплексу спецодеж-ди або кілька готових укладок, які містять захистів-ні протичумні костюми, прилади для проведення дез-інфекції, недоторканний запас дезінфікуючих засобів , стерильний посуд для забору матеріалу. Персонал повинен володіти заходами особистої профілактики при карантин-них інфекціях.
Ідеальним місцем розтину померлого від карантинної ін-фекции є спеціалізована прозектура або спеці-ально обладнане приміщення на базі патологоанатомічес-кого відділення, де передбачена можливість проведення необхідних протиепідемічних заходів Проте обставини можуть змушувати розкривати померлих в зви-них прозектура, в тимчасово пристосованому приміщенні або навіть на відкритій місцевості на місці поховання.
У будь-якому випадку прозектор вирішує спочатку три основ-ні завдання: 1) встановити або підтвердити передбачуване ОНІ, використовуючи всі доступні морфологічні і інші ме-тоди дослідження трупного матеріалу (макроскопічне, мікроскопічне, бактеріоскопічне, гістобактеріоско-пическое, бактеріологічне, імунологічне); 2) запобігання-брехати поширення інфекції; 3) не допустити заражені-ня медичного персоналу.
Особи, які беруть участь у розтині трупа людини, який помер від чуми, повинні бути одягнені в протичумний кос-Тюм I типу. Розтин і поховання трупів осіб, померлих від холери, сибірки, проводять в костюмі II типу
Перед входом в приміщення, де знаходиться труп, медичні-ський персонал одягається в спеціальні протичумні кос-тюми (в передсекційної або в іншому приміщенні, де збе-нітся чисту білизну та спецодяг).
Розтин померлих від чуми, холери, сибірки і в по-підозріло ме на них випадках проводять звичайними методами в присутності консультантів-фахівців з карантинних інфекцій (лікаря відділу особливо небезпечних інфекцій обласної-го центру держсанепіднагляду) Забір матеріалу для лаборатор-
ного дослідження зазвичай здійснюють фахівці з ОНІ небезпечних інфекцій або патологоанатоми.
Найбільш зручним для патологоанатомічного дослід-вання є метод роздільного евісцераціі. При цьому ор-гани витягають окремими комплексами і створюють широкий доступ для огляду порожнин і органів трупа.
Іноді можна вдатися до огляду і розтину органів «на місці» без вилучення їх з трупа. Цей метод має неко-торие переваги, так як при розрізі органів инфициро-ванна рідина стікає в порожнини трупа і тим самим змен-шується забруднення столу. Основним недоліком є обмеження можливостей макроскопічного дослідження. Метод повної евісцераціі (по Шору) також можна вико-ристовувати. Недолік методу - необхідність працювати з біль-шим комплексом органів, що може сприяти забруднення-нію навколишнього середовища.
Щоб уникнути розриву рукавичок і пошкодження рук при роз'єднанні спайок між парієтальної і вісцеральної плеврою кінці ребер закривають шкірою грудної клітки або шматочком дрантя.
Розтин хребетного каналу виробляють тільки по необ-хідності з науковою метою. Хребетний канал зручніше розкривати спереду. Цей спосіб має ряд переваг, осо-бенно важливих при роботі з інфікованими трупами: 1) немає потреби перевертати труп; 2) виключається расті-кание крові з розрізу; 3) розкриття каналу спереду відкриває кращий доступ до спинномозковим вузлів.
Особливі заходи слід дотримуватися при розтині черепної коробки, яке необхідно проводити у всіх випадках підозри на сибірську виразку.
Взяття матеріалу для гістологічного і бактеріологічес-кого дослідження, упаковка і пересилання його в лабораторії здійснюються за чіткою схемою. З кожного органу трупа-обходимо брати матеріал стерильно, в окрему банку. Осо-бенное увага повинна бути звернена на неприпустимість потрапляння дезинфікуючого розчину (а при підозрі на холеру навіть слідів) на інструменти, рукавички і в судину, в ко-торий поміщають проби органів.
Чума. Для встановлення бактеріологічного діагнозу у підозрілих на чуму трупів беруть збільшені лімфаті-етичні вузли, печінку, легені, селезінку, кишки, кров (з серця або великих вен), кістковий мозок з трубчастої кістки і грудини. У розклалися і ексгумованих трупів беруть шматок (4-5 см завдовжки) трубчастої кістки разом з кістковим моз-
гом (технічно зручніше брати большеберцовую або бедрен-ву кістку). При взятті матеріалу з органів вибирають най-більш змінені ділянки. Шматочки поміщають в заздалегідь при-виготовлених стерильні широкогорлі банки об'ємом 100 300 мл. Найкраще для кожного шматочка виділяти окрему банку. Шматочки легкого і кишки у всіх випадках кладуть в від-слушні банки. Це особливо важливо, якщо матеріал беруть з загнив трупа.
Для мікроскопічних досліджень краще брати шматочки з усіх органів, а також шматочки тканин з місця введення ле-карственних препаратів розміром не більше 1 см 3. Для повного знезараження матеріал необхідно фіксувати в 10- 30% розчині формаліну або 70% спирті протягом 10 діб.
Холера. Для бактеріологічного дослідження під час розтину беруть 3 відрізки тонкої кишки (верхня, середня і нижня третини) завдовжки близько 10 см кожен. Беруть нерозкриті кишку (після накладення подвійних лігатур) і поміщають її в стерильну широкогорлую банку з притертою пробкою. Желч-ний міхур після перев'язки протоки витягають цілком і, не розкриваючи, кладуть в стерильну широкогорлую банку. З огляду на, що холерний вібріон не стійкий, матеріал для бактеріологічного дослідження необхідно доставити в лабораторію якомога швидше.
Для гістологічного дослідження краще брати шматочки з усіх органів. Якщо це не представляється можливим, забір обмежують шматочками тонкої і товстої кишок, брижееч-них лімфатичних вузлів, печінки, підшлункової залози і нирок.
Сибірська виразка. При сибірку для бактеріологічес-кого дослідження беруть кров з вени руки або ноги, Кусо-чек селезінки, легенів, головного мозку і його оболонок, отре-зок тонкої кишки з осередками поразки, лімфатичні вузли. Кров і шматочки органів поміщають в стерильний посуд, щільно закривають і, згідно із загальними правилами, направляють у відповідну бактеріологічну лабораторію.
Для гістологічного дослідження краще брати шматочки з усіх органів. Якщо це не представляється можливим, забір обмежують лімфатичними вузлами, шматочками тканини з легких, селезінки, тонкої кишки, головного мозку. Фіксація в 10-30% розчині нейтрального формаліну протягом 10 діб.
Посів матеріалу на місці розтину трупа проводиться тільки бактериологом, що володіє методами діагностики ГОІ. При відсутності лікаря-бактеріолога матеріал для бакте-ріологіческого дослідження направляється патологоанатомом в лабораторію, включену в план протиепідемічних заходів по місту (району).
На кожну пробу матеріалу повинна бути заповнена етикетка із зазначенням прізвища, імені, по батькові померлого, Наіменова-
ня матеріалу, часу взяття (місяць, день, годину), дати смерті, прізвища і посади медпрацівника, який забрав матеріал.
Зовнішню поверхню посуду з матеріалом протирають тампоном, змоченим в дезинфицирующем розчині і добре віджатим, обгортають в марлю, змочену і добре віджати-ту від дезинфікуючого розчину, і поміщають в бікс або ящик, перекладаючи об'єкти ватою. Пробірки, попередню оплату-но обернувши їх ватою, поміщають в металеві футляри. Бікс (ящик) з матеріалом повинен бути опечатаний і якнайскоріше направлений з нареченим в лабораторію на спеціальному транспорті.
Для знезараження приміщення секційної, захисного одягу, в якій проводилося патологоанатомічне ис-проходження трупа з підозрою на чуму та холеру, застосовують 5% розчин лізолу, карболової кислоти, 3% розчин хлору-міна при експозиції 3-6 год. Якщо проводився розтин тру- пов осіб, які померли від сибірської виразки, для знезараження використовують препарати хлору (5% розчин хлораміну, 1-2% активований розчин хлораміну та ін. експозиція - 24 год). Знезаражену захисний одяг прополіскують, сушать і використовують знову. Інструментарій знезаражують шляхом ки-пяченія в 2% сольовому розчині протягом 30 хвилин з моменту закипання, а після розтину трупів з підозрою на сібір-ську виразку - протягом 2 ч.
Захисний одяг та інструментарій після розтину трупа з підозрою на чуму та холеру можуть бути знезаражені шляхом автоклавування при тиску в 1 атм протягом 30 хв, а після розтину трупа з підозрою на сибірську виразку - при 1,5 атм протягом 2 ч (інструменти в протягом 30 хв).
Після вивезення трупа проводять вологе дезінфекцію сек-ної за допомогою гідропульта і інших розбризкувачів.
Транспортування і поховання трупів. Після розтину всі внутрішні органи і головний мозок укладають соответствен-но в грудну і черевну порожнини, а також в порожнину черепа, куди потім закладають дрантя, рясно змочену 5% рас-твором лізолу. Зашивати трупи померлих від ОНІ, як це прийнято в звичайних умовах, необов'язково. Труп, заверну-тий і зав'язаний в простирадла, змочені 5-10% розчином лізолу, укладають в щільний ящик (труну) з товстих дощок, на дно якого насипають хлорне вапно шаром не менше 10 см. Труп, покладений в труну, засипають зверху товстим шаром хлорного вапна і закривають кришкою.