Зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози
Як часто на прийомі лікаря доводиться стикатися з симптомами порушення травлення у хворих! Вислуховуючи потік скарг пацієнта, лікар фіксує в амбулаторній картці скарги на абдомінальний біль і диспепсичні розлади (зниження апетиту, нудоту, тяжкість і здуття живота, розрідження і збільшення частоти стільця). Іноді хворі навіть вказують на зниження маси тіла і непереносимість певних видів їжі, висловлюють страх перед прийомом їжі, що може служити грізним ознакою мальдигестії.
Знайоме? А все це вона - внешнесекреторная недостатність підшлункової залози (ВНПЖ). Подібні порушення виникають при зменшенні функціонально-активної тканини підшлункової залози і заміщення її жировою або сполучної тканинами. В результаті секреція панкреатичних ферментів в просвіт дванадцятипалої кишки зменшується, що призводить до неможливості нормального травлення і всмоктування. А це тягне за собою розвиток системних порушень у всьому організмі і виникнення найрізноманітніших нозологій. Тому завдання лікаря своєчасне виявлення і корекція такого стану.
Етіологія і патогенез
В основі патологічного процесу лежить зменшення маси функціонально активної тканини підшлункової залози. Іноді внешнесекреторная недостатність підшлункової залози розвивається як наслідок патологічних процесів, що протікають в самій залозі, і тоді ці захворювання класифікуються як первинні ВНПЖ, а якщо в результаті інших захворювань шлунково-кишкового тракту - то, як вторинні ВНПЖ.
Причини первинної зовнішньосекреторної недостатності підшлункової недостатності
До причин первинної ВНПЖ відносять панкреатити алкогольної і неалкогольної етіології, онкологічні захворювання підшлункової залози, кистоз підшлункової залози, муковісцидоз, зменшення секреції в результаті операцій на підшлунковій залозі, папілярний стеноз, цукровий діабет, стеатоз підшлункової залози, липоматоз або атрофію ПЖ у дорослих, первинну атрофія ПЖ у дітей, квашиоркор, ізольований дефіцит амілази, ліпази або протеази, дефіцит альфа-1-антитрипсину, синдром Швахмана-Даймонда.
Причини вторинної зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози
До причин вторинної ВНПЖ відносять недостатність жовчних кислот при гепатобіліарної патології; Гіпоацідность шлунка; вторинну Гіпоацідность в результаті резекції шлунка або стовбурової ваготомії; патологічні процеси, що супроводжуються зменшенням виділення холецистокинина; надлишковий бактеріальний ріст в тонкій кишці; гастрину (синдром Золлінгера-Еллісона); дефіцит Ентерокиназа.
Недостатність екзокринної функції підшлункової залози клінічно проявляється у вигляді диспепсії і синдрому порушеного всмоктування (синдрому мальабсорбції), який пов'язаний зі зниженням секреції ферментів і бікарбонатів. Це незмінно тягне за собою порушення процесів внутриполостного розщеплення складових частин їжі і їх всмоктування у дванадцятипалій кишці.
У міру прогресування запального процесу в підшлунковій залозі у пацієнтів з хронічним панкреатитом відбувається поступове заміщення залозистої (секреторною) тканини органу сполучної або рубцевої. Як результат, в підшлунковій залозі зменшується чисельність секреторних (ацинарних) клітин, які в фізіологічних умовах, у відповідь на надходження їжі в просвіт дванадцятипалої кишки, виділяють в кишечник багатий травними ферментами і лугом секрет.
Він містить весь спектр ферментів, здатних перетравлювати білки, жири, вуглеводи, але тільки ліпаза, фермент, що забезпечує в присутності жовчі розщеплення жиру до жирних кислот і мив, в травному тракті не має значущих «дублерів». А тому в умовах зниження чисельності секреторних клітин більш імовірною ставати ситуація, коли кількість виділяється в просвіт дванадцятипалої кишки ліпази виявляється недостатнім для процесу перетравлювання і подальшого всмоктування, перш за все, жирів і жиророзчинних вітамінів.
Хочеться звернути особливу увагу на те, що підшлункова залоза має величезні компенсаторні можливості. Для повного переварювання жирів досить функціонування 2/3 паренхіми підшлункової залози, білків - 1/2, вуглеводів - 1/10. Тому стеаторея, креаторея і поліфекалія (обсяг добового стільця перевищує 440 г) проявляються вже на пізніх стадіях розвитку захворювання, коли секреція панкреатичної ліпази і трипсину знижується більш ніж на 90%. Втрата маси тіла також відноситься до більш пізнім симптомів розвивається зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози і спостерігається при важкому ураженні залози. Рання ж діагностика часом не відбувається через те, що перші ознаки панкреатичної недостатності, такі, як метеоризм і відчуття тяжкості в животі, можуть бути не позначені пацієнтом з огляду на їх незначності і не є приводом для звернення до лікаря. В результаті чого дільничного терапевта доводиться мати справу вже з запущеними стадіями розвитку захворювання, коли секреторна функція знаходиться на стадії декомпенсації. Інформованість населення і настороженість лікарів щодо порушення діяльності підшлункової залози дозволить своєчасно виявити захворювання і зупинити його прогресування, поліпшити якість життя хворого і прогноз.
Клінічні прояви
Нагадаємо, що починається з простих симптомів диспепсії, хвороба може призвести до таких серйозних наслідків, як зниження маси тіла внаслідок мальдигестії і навіть маразму. У деяких хворих з вираженою екзокринної недостатністю і стеатореей спостерігаються болі в кістках, підвищена ламкість кісток, а також ознаки остеопорозу в результаті надлишкового виведення кальцію і дефіциту вітаміну D. Проявами дефіциту жиророзчинних вітамінів в організмі можуть бути схильність до судомних скорочень м'язів (гіповітаміноз D), порушення в системі згортання крові у вигляді кровоточивості (гіповітаміноз К), розлади сутінкового зору або «куряча сліпота», підвищення сухості шкіри (гіповітаміноз А), склоннос ть до інфекцій, зниження лібідо, потенції (гіповітаміноз Е).
Блідість шкірних покривів, задишка, прискорене серцебиття, швидка стомлюваність, зниження працездатності і інші ознаки В12-дефіцитної анемії можуть спостерігатися внаслідок порушення засвоєння надходить з їжею відповідного вітаміну через нестачу панкреатичних протеаз (ферментів, що розщеплюють білки). Зниження маси тіла, як наслідок недостатнього надходження поживних речовин, вказує на виражену внешнесекреторную недостатність підшлункової залози.
Подальше прогресування запально-фіброзних змін підшлункової залози може стати причиною порушення ендокринної функції з розвитком цукрового діабету.
Лікарю на замітку
Основні клінічні прояви зовнішньосекреторної підшлункової недостатності:
- Здуття живота (метеоризм)
- Відчуття тяжкості в епігастрії після їжі
- діарея
- Стеаторея (наявність жиру в калі)
- Креаторея (наявність неперетравлених м'язових волокон в калі)
- Зниження ваги
- Затримка росту (у дітей)
- Цукровий діабет
- остеопороз
Дієта - основа лікування
Недостатність зовнішньосекреторної функції підшлункової залози призводить до порушення травлення і всмоктування. Тому патогенетичне лікування зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози в основному зводиться до призначення дієти і замісної ферментної терапії.
Якщо панкреатическая стеаторея є результат панкреатичного поразки, то інші патологічні прояви також заслуговують на увагу і впровадження раціональних принципів харчування.
Основні рекомендації до режиму харчування
- часте (інтервали не більше 4 годин) дробове (невеликими) порціями харчування;
- уникати надмірного прийому їжі, особливо у вечірній і нічний час;
- споживання жирів строго в межах норми - до 60-80 гр на добу;
- повна відмова від алкоголю і куріння.
Замісна ферментна терапія
Історія лікування зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози налічує вже близько 100 років, однак «золотий вік» замісної ферментної терапії почався з панкреатину - висушеного і подрібненого екстракту підшлункової залози. В сучасних умовах препарати на основі панкреатину від екстракту пройшли шлях до високотехнологічних і досконалих форм, що дозволяють імітувати фізіологічну секрецію панкреатичних ферментів.
Сьогодні, в XXI столітті, препарати для ферментозаместітельной терапії повинні відповідати наступним вимогам:
- володіти високою концентрацією ферментів, в першу чергу - протеаз (не менше 600-1000 Од. F.I.P на прийом);
- володіти високою активністю ліпази в дванадцятипалій кишці (не менше 30 тис Од. F.I.P. на один прийом їжі);
- мати ентеросолюбільную оболонку для виключення передчасної інактивації в шлунку;
- робочий діапазон дії ферментів повинен бути в межах pH 4,5-5,5;
- мати мінімальний розмір гранул рівномірного розподілу препарату в масі хімусу і синхронізувати евакуацію в дванадцятипалу кишку.
Кращий вибір препарату
Вищевикладеним вимогам відповідають тільки ті ферментні препарати, які містять двухоболочечние мінімікросферичні форми панкреатину і мають достатню ферментативної активністю. Відомо, що вплив соляної кислоти на панкреатичні ферменти руйнує до 90% їх кількості, тому більшість ферментних препаратів випускається в кислотостійких оболонках. Але поступове розчинення захисних оболонок препарату в дванадцятипалій кишці не дозволяє здійснити гомогенний розподіл ліполітичних ферментів в химусе. Крім того, важливо врахувати, що евакуація харчової грудки і ферментів повинна бути синхронізована. Тому при проведенні замісної терапії так важливо орієнтуватися на форму випуску препарату. Важливий розмір мікрогранул, т. К. При збільшенні діаметру зменшується їх прохідність через воротар. Оптимальний розмір твердих частинок, що проходять в травний період з шлунка через воротар, становить 1,4-2 мм. Більші частинки, зокрема, ферментні препарати в таблетках або драже, евакуюються в межпіщеварітельний період, коли харчової химус вже залишив дванадцятипалу кишку.
Ідеальним вважається розмір 0,8-1,2 мм, що відповідає мінімікросферичні формі.
При попаданні в шлунок желатинова капсула препарату розчиняється протягом 1-2 хв, безліч мінімікросфер (від 280 до 500 часток діаметром 1,0-1,2 мм) рівномірно розподіляються в шлунку, змішуючись з їжею і збільшуючи тим самим травний потенціал за рахунок великої поверхні зіткнення. Компоненти препарату одночасно з їжею поступово надходять в дванадцятипалу кишку. При pH дуоденального вмісту вище 5,5 оболонки мікросфер розчиняються, і ферменти починають діяти по всьому об'єму хімусу.
Варто зазначити, що при застосуванні ферментних препаратів практично відтворюються фізіологічні процеси травлення, коли панкреатичний сік виділяється порціями у відповідь на періодичне надходження їжі зі шлунка.
На закінчення хотілося б сказати, що можливість повноцінно, смачно харчуватися і відчувати задоволення від процесу прийому їжі - одна з умов, що визначають якість життя і її тривалість. І якісний ферментний препарат повністю реалізує це право на «смачну» і здорове життя.
Лікування гепатиту С в Україні стане доступнішим?
У Києві помилка лікарів вбила дитину
У Києві через помилку лікарів приватної клініки «Амедіа» в постановці діагнозу померла дитина. Причиною смерті став менінгіт ... І найстрашніше в цій історії - це навіть не помилка в діагнозі (якщо захворювання розвивається стрімко, не кожен фахівець здатний і має можливості точно поставити діагноз), а те, що у лікарів даної клініки були всі можливості, фахівці, а найголовніше - ЧАС, - а вони не впоралися.
IX Міжнародний медичний форум
Особливості обліку і управління аптеками
Торгові та управлінські процеси аптеки незначно відрізняються від процесів роздрібних торгових точок, з основних особливостей - широкий асортимент з необхідністю відстеження термінів придатності, врахування різних дозувань одного і того ж препарату, облік призначення (для дорослих, для дітей), облік різних форм випуску (таблетки , гелі, мазі, спреї).