Зовнішні кишкові свищі

Кишковий свищ представляє собою повідомлення просвіту кишки з покривами тіла. Причинами утворення кишкового свища можуть бути проникаючі поранення, закрита травма черевної порожнини, оперативні втручання на кишечнику, ускладнені НШ, запальний процес в черевній порожнині і заочеревинному просторі, нагноєння післяопераційної рани, тривале перебування в черевній порожнині марлевих тампонів і дренажів, ІТ, ЗО.

Єдиної загальноприйнятої класифікації кишкових свищів в даний час немає.

Однією з прийнятних і найбільш повних є класифікація П.Д. Колченогова (1957).

I. За етіологією:
1) вроджені;
2) придбані (лікувальні, травматичні, що виникли при захворюваннях).

II. За морфологічними ознаками:
1) за місцем розташування норицевого отвору (зовнішні, внутрішні, комбіновані);
2) за будовою норицевого отвору і каналу (губовідние, трубчасті, перехідні);
3) за кількістю отворів: поодинокі (одноустние, двуустние); множинні (сусідні, віддалені).

III. За локалізацією: свищі шлунка, ДПК, ТК, товстої кишки.

IV. За пасажу кишкового вмісту (за функцією): повні і неповні (підлягають і не підлягають обтурації).

V. За його виділяє екскрету: калові, слизові, гнійно-калові, гнійно-слизові та ін.

VI. За наявністю або відсутністю ускладнень:
1) неускладнені;
2) ускладнені: місцевими ускладненнями (абсцесом, дерматитом, випаданням стінки кишки і ін.), Загальними ускладненнями (виснаженням, депресією і ін.).

Патологічна анатомія

У кишкової петлі, що несе свищ, розрізняють приводить і відводить коліна. При губовидного свище стінка кишки, розташована навпроти норицевого отвору, в результаті рубцевих і запальних змін фіксованою кишки петлі може випинатися у вигляді перемички, утворюючи шпору. Перша зазвичай рухлива, самостійно або під натиском пальця відходить углиб, друга - міцно фіксована і не вправляється в просвіт кишки. При повних кишкових свищах в відводить петлі і випнутого відділах кишки розвиваються атрофічні процеси, вираженість яких залежить від часу існування свища.

Трубчасті свищі складаються з рубцевої тканини, зовнішній отвір їх має невеликий діаметр. Канал трубчастого свища може бути невеликим, якщо петля прилягає до черевної стінки. Трубчасті свищі частіше бувають довгими, з вузьким, звивистих, розгалуженим ходом, проходять через великі шари м'яких тканин, органи, плевральну порожнину, утворюють гнійні порожнини, які містять ІТ, секвестри.

Клінічна картина і діагностика

На шкірі є отвір або рана, з яких виділяється кишковий вміст і гній. У більшості хворих буває один зовнішній кишковий свищ. Відносно рідко зустрічається кілька свищів. За клінічним перебігом і морфологічними ознаками зовнішні кишкові свішей розподіляються на три групи: 1) сформувалися; 2) сформувалися; 3) свищі «через порожнину». Сформовані кишкові свищі за своєю будовою поділяються на трубчасті і губчасті. Трубчастий кишковий свищ, як правило, має зовнішній отвір на шкірі, канал і внутрішній отвір, що з'єднуються з кишкою. Губовідний кишковий свищ не має каналу, стінка кишки досягає рівня шкіри і зрощена з останньої.

Губовідние свищі можуть бути повними і неповними. При повному свище все кишкове вміст виділяється назовні через свищ, при неповному частина кишкового вмісту надходить в свищ, а частина - в відвідний відрізок кишки.

Свищ «через порожнину» є проміжною стадією між несформованими і сформованими свищами. Він має трубчастий канал, який відкривається на поверхні шкіри і повідомляється з гнійної порожниною, яка відкривається в кишку.

Клінічні прояви зовнішніх кишкових свищів залежать від локалізації свища, його характеру, часу, що пройшов після оперативного втручання, загального стану хворого. Найбільш сприятливо протікають трубчасті свищі тонкої і товстої кишок, при яких на поверхню рани виділяється невелика кількість вмісту.

Клінічний перебіг високих губовідних і несформованих кишкових свищів важке. У хворих за добу виділяється від 500 мл до 2 л кишкового вмісту з домішкою жовчі, шлункового і панкреатичного соків. Втрата хімусу викликає дегідратацію, виснаження, порушення водно-електролітного, білкового і вуглеводного обміну, що, в свою чергу, призводить до порушення КОС.

Високі свищі зазвичай розташовуються в надчеревній області, навколо них швидко розвиваються мацерація шкіри, дерматит, що викликає сильний біль, позбавляє хворого спокою.

Особливо важко протікають сформувалися свищі ТК, коли втрата хімусу супроводжується перитонітом, затеками, інтоксикацією. У таких хворих спостерігається гіпокаліємія, гіпопротеїнемія, анемія, порушення показників КОС. Значна втрата кишкового вмісту може супроводжуватися зменшенням добовогодіурезу, зниженням питомої ваги сечі, появою в ній білка, формених елементів крові, циліндрів.

Трубчасті і губовідние свищі товстої кишки протікають сприятливо, не викликаючи істотного порушення загального стану і місцевих змін.

Для діагностики зовнішніх кишкових свищів потрібно застосовувати комплексне обстеження з використанням рентгенологічних, біохімічних, морфологічних та інших методів дослідження. Метою діагностики є: 1) встановлення локалізації свища, прохідності дистальних відділів кишечника; 2) виявлення ступеня загальних порушень; 3) виявлення ступеня морфофункціональних змін кишечника.

Діагностика зовнішнього кишкового свища не представляє особливих труднощів, проте діагностика свища в стадії формування складна. Про локалізації свища можна судити за характером виділяється з нього кишкового вмісту. При високо розташованих свищах ТК виділення пінисте, містить жовч і малопереваренную їжу, при низько розташованих свищах клубової кишки воно має кашкоподібну консистенцію і містить значну кількість слизу. Для свищів товстої кишки характерно виділення калу через свищевое отвір. Локалізацію свища можна визначати за часом виділення фарбувальних речовин і харчових продуктів, що вводяться через рот і за допомогою клізми.

Однак ці методи діагностики недостовірні, так як час проходження харчових мас по кишечнику залежить від стану його моторно-евакуаторної та всмоктувальної функції, а також вираженості морфологічних змін і передаються статевим шляхом.

Провідним методом діагностики і визначення локалізації свища є рентгенологічний, що включає фістулографія, рентгеноскопію шлунка і кишечника.

При фістулографії для контрастування свищів застосовують водну суспензію 25-50% -го розчину барію сульфату і йодоконтрастних речовини: йодоліпол, верографін і ін. Залежно від діаметра норицевого отвору і довжини норицевого ходу контрастну речовину вводять під невеликим тиском. При вузькому свищевого ході контрастну речовину вводять через товсту голку (з тупим кінцем) шприцом, після чого роблять рентгенівські знімки. Якщо свищевой хід широкий, контрастну речовину вводять через катетер, при цьому діаметр катетера повинен відповідати діаметру свищевого ходу.

Фістулографія дозволяє встановити, до якого відділу кишки відноситься свищ, а також визначити наявність набряків, порожнин, сполучених з свищом. Для виявлення і співвідношення свища з прилеглими органами необхідно доповнювати фістулографія введенням барієвої суспензії для вивчення її пасажу по травному тракту. Це дозволяє встановити прохідність дистальних відділів кишечника і час проходження харчових мас по кишечнику.

При свищах товстої кишки після фістулографії потрібно виконувати ирригоскопию. Для діагностики множинних свищів застосовують всі вищевказані методики дослідження, але при виконанні фістулографії контрастну речовину слід вводити спочатку в свищ з мізерним виділенням і поступово переходити до свищу з максимальною кількістю виділень.

Діагностика несформованих нориць складніша, тому що необхідно встановити не тільки локалізацію свища, а й наявність гнійно-септичних ускладнень. Діагностику їх починають з оглядової рентгеноскопії органів грудної та черевної порожнин. При цьому виявляють непрямі ознаки гнійного вогнища в черевній порожнині (реактивний плеврит, обмеження рухливості купола діафрагми, наявність вільної рідини в черевній порожнині і ін.).

Фістулографія при несформованих свищах можна виконати тільки за допомогою зонда обтуратора, так як в даному випадку важлива герметизація свища, що знаходиться в глибині рани. При фістулографії вивчають пасаж барієвої суспензії по кишечнику. Про наявність інфільтрату і гнійної порожнини свідчать зміщення, деформація кишки, потовщення складок, затік контрастної речовини за контури кишки.

Лікування консервативне і оперативне

Особливу складність представляє консервативне лікування високо розташованих свищів ТК, коли тривала консервативна терапія призводить до прогресуючого погіршення стану хворого, а виконати операцію не дозволяють великі гнійні рани, затекло, мацерації шкіри. Головне завдання в лікуванні цього виду свищів полягає в зменшенні кишкових втрат, тому необхідно застосовувати обтуратори.

Обтурація несформованих кишкових свищів представляє певні труднощі, так як на відміну від зовнішньо-внутрішньої обтурації сформувалися свищів вона проводиться без зовнішньої пластини і опори на шкіру. Внутрішню пластину, введену в просвіт кишки, фіксують до марлеві валика або утримують за допомогою ниток, виведених на поверхню рани в напрямку осі кишки, що несе свищ. Рану тампонируют мазевими тампонами. Обтуратор не повинен сильно здавлювати стінку кишки, так як він може травмувати свищевое отвір, в результаті чого воно збільшиться.

Обтурацию можна виконати тільки при наявності прохідності дистальних відділів кишечника. Якщо обтуратор не утримується, потрібно проводити лікування відкритим способом з постійним зрошенням порожнини свища антисептичними розчинами, а при високо розташованих свищах ТК вводити 0,1-0,45% -й розчин молочної кислоти для нейтралізації кишкового вмісту.

Істотним елементом консервативного лікування є зашита гранулирующих ділянок рани і шкіри від роз'їдає дії кишкового вмісту. З цією метою застосовують синтомициновую емульсію, мазь Вишневського, пасту Лассара, плівкоутворювальні аерозолі - церігель, ліфузоль.

Необхідно проводити корекцію порушень водно-сольового, білкового і жирового обміну. Хворі із несформованими норицями ТК повинні знаходитися на парентеріальном харчуванні.

У деяких хворих при наявності прохідності дистальних відділів кишечника можливо ентеральне гопаніе через зонд, введений в відвідний відділ кишки, що несе свищ. З цією метою використовують висококалорійні живильні суміші, амінокислоти, електроліти та кишковий вміст, що виділяється з свища. Енергетична цінність їжі при парентеральному харчуванні повинна становити 8374-12 561 кДж на добу.

Для зменшення кишкових втрат застосовують трасилол, контри кал, атропінасульфат і інші препарати, що пригнічують секрецію ПЖ.

Для нормалізації моторики кишечника застосовують прозерин, дімеколін, сорбітол, церукал та ін. Останній особливо показаний при сформованих свищах ТК, коли різко пригнічені моторика і процеси всмоктування, а кишкові втрати становлять 1500-2500 мл. Препарат вводять по 2 мл 3 рази на день протягом 12-14 днів, обов'язково в поєднанні з протизапальними засобами.

При губовідних свищах тонкої і товстої кишок консервативна терапія повинна бути спрямована на усунення мацерації шкіри, зменшення кишкових втрат. Одночасно вона є передопераційної підготовкою. З метою зменшення кишкових втрат виконують обтурацию свища із застосуванням обтураторов або пристосування, що збирає кишковий вміст з подальшим введенням його в відвідний відділ кишки.

При губовідних свищах тонкої і товстої кишок в основному використовують внутрішні обтураційні кошти. Обтуратор в кожному випадку слід підбирати індивідуально залежно від форми і розмірів свища.

При дефекті стінки кишки на 1/2 і 2/3 просвіту слід застосовувати трубчасті і трубчасто-балонні обтуратори. Якщо дефект стінки має поздовжній напрямок, застосовують обтуратор за типом жолоби (гумова трубка, розрізана по осі). При дефекті стінки на 1/3 просвіту кишки і менше доцільне застосування пластинчастих обтураторов поролоновою губки.

При наявності губовідних свищів у вигляді конуса використовують воронкоподібний обтуратор Колченогова. При локалізації свищів в нижніх відділах товстої кишки застосовують обтуратори за типом жолоби і пластинчасті обтуратори, які займають невелику частину просвіту кишки і не перешкоджають проходженню калу по кишці. При високо розташованих свищах ТК необхідно збирати кишковий вміст і вводити його в відвідний відділ кишки, що несе свищ.

При губовідних свищах товстої кишки важливе значення має профілактика атрофічного процесу дистальних відділів кишечника шляхом гідромасажу: введенням розчину фурациліну в кишку під невеликим тиском по типу сифонної клізми і подальшим випромінювання назовні. Гідромасаж проводять щодня протягом всього періоду передопераційної підготовки (12-14 днів).

При трубчастих свищах і свищах «через порожнину» консервативна терапія спрямована на санування гнійних порожнин і ліквідацію мацерації шкіри. З цією метою застосовують постійне зрошення порожнини і свища антисептичними розчинами через двопросвічуюча трубку, введену в свищевой хід. При наявності гнійних порожнин, які не піддаються консервативному лікуванню, виробляють їх широке дренування. В результаті консервативного лікування у 60-70% хворих свищі закриваються. Загоєння не настає при наявності набряків, ІТ. Після усунення цих причин свищ закривається.

При потовщенні стінок і епітелізації свища, що перешкоджає загоєнню, і губовідних свищах показано оперативне лікування.

При високо розташованих свищах ТК з великими втратами кишкового вмісту, швидко прогресуючому виснаженні хворого і наростаючому явище дерматиту виробляють раннє оперативне втручання.

Вибір методу операції залежить від термінів освіти свищів, їх локалізації, наявності гнійно-септичних ускладнень, величини кишкових втрат і ефективності консервативного лікування.
При несформованих високо розташованих свищах ТК з великими втратами кишкового вмісту, що супроводжуються гнійно-септичними ускладненнями, оперативне лікування проводять у міру стабілізації стану хворих і ліквідації гнійно-септичних ускладнень в терміни від 4-6 тижнів. і більше після утворення свища.

При високо розташованих свищах ТК, що протікають з швидким виснаженням хворого, різким дерматитом, нерідко потрібно раннє оперативне втручання, яке полягає у внутрішньочеревної резекції петлі кишки, що несе свищ, з накладенням анастомозу по типу кінець в кінець або бік у бік між що приводить і відводить петлями кишки . Черевну порожнину дренують і ушивають. На закінчення січуть петлю кишки з норицями.

У важких, ослаблених хворих з великим дерматитом, гнійними затекло показано повне двостороннє вимикання кишкового свища. При цьому приводить і відводить петлі прошивають за допомогою апарату і перетинають. Відновлюють прохідність кишечника. Після поліпшення стану хворого проводять видалення виключеною петлі.

Низько розташовані свищі ТК протікають більш сприятливо, ніж свищі тонкої кишки. Оперативне лікування при цьому виконують після поліпшення загального стану хворого і ліквідації шкірних змін. При несформованих свищах лікування проводять в 2 етапи. Спочатку вимикають свищ шляхом накладення розвантажувальної колостоми, а потім через 6-8 міс. виконують реконструктивну операцію.

При несформованих свищах оперативне втручання виконують не раніше ніж через 2-3 місяці з моменту утворення свища. Операцією вибору при свищах ТК є резекція петлі кишки, що несе свищ.

Оперативне втручання при зовнішніх, особливо сформованих кишкових свищах виконують внутрішньочеревним методом, так як він дозволяє провести ревізію органів черевної порожнини, переконатися в прохідності дистальних відділів кишечника і при необхідності усунути причини, що порушують пасаж по кишечнику.

При трубчастих і губовідних свищах ТК з дефектом кишкової стінки менше 1/3 її просвіту зазвичай виконують бічне ушивання свища. Шви накладають в поперечному до довжині кишки напрямку. При невеликих свищах можлива пристінкова резекція кишки із свищем.

В окремих випадках при щільних краях свища, зміненої стінки кишки навколо свища можна застосовувати краевную резекцію кишки з анастомозом в 3 /; по Мельникову. Цю операцію виконують при збереженні 1/4 кола кишки відповідно брижових краю. Шов починають з середини кишкової стінки, зверненої до хірурга, і доводять його до половини дефекту кишки. Другу половину дефекту вшивають починаючи з середини протилежної стінки і продовжують до середини.

Нитки першого і другого ряду швів зав'язують. Після цього накладають другий і при необхідності третій ряд серозно-м'язових швів.

При оперативному лікуванні свищів товстої кишки застосовують ті ж оперативні втручання. Великий діаметр товстої кишки дозволяє дещо частіше застосовувати пристеночную резекцію кишки, бічне ушивання, анастомоз на 3/4.

При наявності множинних свищів доводиться вдаватися до великої резекції ТК. Для уповільнення пасажу по кишці і профілактики порушень травлення (синдрому короткого кишечника) в подальшому рекомендується застосовувати короткі антиперистальтические вставки (операція Холстеда) довжиною 5-8 см (Д.П. Чухриенко, І.С. Білий, 1977).