Жовчний перитоніт - студопедія

Перитонітом називається запалення очеревини

Жовчний перітонітЕмпіема жовчного міхура найчастіше розвивається при гострому воспаленііжелчного міхура, звичайно викликаному утиском каменя і прісутствіемвірулентной інфекції. Внаслідок ексудації жовчний міхур сільноувелічівается, а жовч містить пластівці або гній і буває брудно-желтогоцвета або сіркою. Емпієма жовчного міхура дуже часто ускладнюється остримхолангітом, внаслідок поширення інфекції на жовчні шляхи. Інфекція часто переходить на сусідні органи, викликаючи перихолецистит зутворенням численних спайок з сусідніми органами - з печінкою, сальником, товстої і дванадцятипалої кишкою. При зниженій реактівностіорганізма, як це буває в старості або при діабеті, або при особовірулентной інфекції, розвивається гангренозне запалення жовчного пузиря.Некроз слизової оболонки може обмежуватися область каменю або битьмассівним, при якому в стінці жовчного міхура утворюються многочісленниемелкіе гнійники. Тромби в судинах часто сприяють розвитку гангрени, при яких з'являється небезпека прориву. Прорив жовчного пузирявстречается рідко і, згідно з даними статичних оглядів хірургів, зустрічається приблизно в 0.5% оперованих випадків. Перфораціяжелчного міхура спостерігається найчастіше при емпіємі або при гангренозномхолецістіте. Частою причиною прориву жовчного міхура буває пролежень, викликаний тиском конкрементів на слизову оболонку. Такі пролежнівстречаются, особливо, в області шийки жовчного міхура. Іноді находятфіссуру. В інших же випадках може утворитися і великий отвір, переважно в області дна жовчного міхура. При перфорації желчногопузиря гнійний вміст виливається найчастіше в кишеню, образованнийспайкамі. Таким чином утворюється періхолецістіческій абсцес, імеющійхарактер запальної пухлини, промацують нижче краю печінки. Стенкажівота в цій області буває напруженою. З'являється перемежающаясяліхорадка з ознобом. У деяких випадках гнійники розташовуються в глибині, під печінкою або поширюються під діафрагму, але вони також могутраспространяться і в порожнину малого таза. Прорив гангренозного желчногопузиря, спаяного з передньої черевної стінкою запальним інфільтратом ісращеніямі, може бути причиною утворення абсцесу в товщі брюшнойстенкі. При прориві абсцесу назовні або після його розтину образуетсявнешній свищ. При неосумкованной перфорації розвивається гнійний перитоніт, гнойнийбіліарний перитоніт. При рідко спостерігається прориві стерильною водянкіжелчного міхура розвивається стерильний біліарний перитоніт (холаскос). Пріперфораціі в черевну порожнину з'являються раптові інтенсивні різкі болівначале під правої реберної дугою, які, проте незабаром распространяютсяі стають дифузними. Розвивається ригідність м'язів живота, стан Покас почастішанням пульсу і падінням кров'яного тиску, а згодом появляетсяжар. 1 стадія-початкова. Тривалість її становить від декількох годин досуток і більш. К. С. Симонян називає її реактивної. У цій стадії запальний процес в черевній порожнині ще тольконачінает розвиватися; місцевий перитоніт переходить в розлитої. Випотсерозний або серозно-фібринозний. Якщо перитоніт починає розвиватися в зв'язку з перфорацією органу, то егоклініческая картина складається із симптомів, властивих проривної виразки, перфорації жовчного міхура, кишки, перфоративного апендицитом і т. Д.Общімі симптомами цієї початкової фази перитоніту, що розвивається в зв'язку сперфораціей, будуть більш-менш раптові різкі болі в животі, що супроводжуються картиною шоку (дуже різко вираженого, наприклад, пріпрободной виразці, менш різко-прі прободном апендициті і т. д.). Перитоніт, що ускладнює запальні захворювання органів черевної порожнини, що не імееттакого різкого початку - немає катастрофи, але є більш-менш бистроепрогрессірованіе місцевого процесу. У першому періоді перитоніту хворі завжди скаржаться на болі, інтенсивність і іррадіація яких залежать від причини, що викликала перітоніт.Болі можуть бути відсутніми лише в рідкісних випадках блискавичного ілібистротекущего септичного перитоніту. Крім болю, майже завжди биваютрефлекторная блювота і нудота. Зазвичай з самого початку хворий має вигляд тяжелострадающего людини, покритого холодним потом, лежачого в вимушеному положенні (нерідко наспинний з приведеними до живота ногами), позбавленого можливості глубокодишать, але знаходиться в повній свідомості. Настрій може бути тривожним, пригніченим, мова звичайна. Температура тіла може бути нормальною, але частіше підвищена. Пульс частий імал наповнення, не відповідає температурі. Артеріальний тиск ветот період частіше злегка знижений. Мова-обкладений білим нальотом, сучкуватою, але слизова щік ще волога. Брюшнаястенка. не приймає участі в акті дихання (втягуються при вдиху лішьмежреберние проміжки), іноді оком можна визначити її ригідність. Пальпувати живіт треба ніжно, починаючи з поверхневої пальпації наіменееболезненного місця, прагнучи визначити захисне напруження мишц.Клініческое значення цього симптому неоціненне. Г. Мондор (1937) вважав, що «у всій патології важко знайти більш вірний, більш точний, більш полезнийі більш рятівний симптом». Це «сверхпрізнак всіх абдомінальнихкатастроф». У міру прогресування перитоніту вираженість цього сімптомауменьшается через наростання інтоксикації і здуття черевної стенкі.Болезненность при спробі глибокої пальпації, симптом Щоткіна-Блюмберга, виражені в різному ступені, виявляються з самого початку перитоніту. При аускультації в перші години хвороби можна відзначити посилені кішечниешуми, потім перистальтика стає все більш млявою, мінливої, жівотначінает здуватися. II стадія-токсична. Настає через 24-72 год від початку захворювання (іноді раніше). Тривалість її 2-З діб (може бути менше). Характеризується вираженим процесом запалення. У випоті-фібрин і гній, фагоцитоз ослаблений, в кишкових петлях порушений кровообіг. Стан хворого стає важким. Його турбують слабкість і жажда.Продолжается болісна блювота, до кінця вона приймає характер сригіванія.Рвотние маси темні, бурі з неприємним запахом ( «фекальні блювота»). Кожавлажная. Обличчя блідне, загострюється, очі западають. Виявляється ціаномкончіка носа, вушних мочок, губ. Кінцівки стають холодними, нігті-синій. Дихання прискорене, поверхневе, іноді переривчасте, арітмічное.Артеріальное тиск низький, зменшено пульсовий тиск. Пульс прискорений, 120-140 уд / хв, не відповідає температурі, м'який, то ледь відчутний, Тобол повний, Серцеві тони глухі. Мова сухий, обкладений темним, погано знімаються нальотом. Слизова щектакже суха. Сухість у роті заважає хворому говорити. Живіт роздутий, умереннонапряжен і помірно болючий при пальпації, явно виражений сімптомЩеткіна-Блюмберга. При перкусії живота визначається рівномірний високійтімпаніт, а в пологих місцях живота - притуплення перкуторного звуку, змінює свій рівень при поворотах хворого, що свідчить Оскопленіе рідини (ексудату). Аускультація виявляє різке ослаблення, частіше повна відсутність кішечнихшумов. Іноді чути «шум падаючої краплі». Гази не відходять, стулотсутствует. Сеча стає темною, її мало (менше 25 мл на годину) .Мочеіспусканіе може бути болючим. Дослідження через пряму кішкуболезненно. Хворі в цей період зазвичай зберігають свідомість, хоча часом можутьвиникати порушення и бред. Найчастіше хворі пригнічені, пригноблені, сумно. III стадія - необоротна (по К.С.Сімоняну - термінальна). Наступаетспустя 3 діб і більше від початку хвороби, іноді пізніше, триває 3-5 сут.Состояніе хворого вкрай важкий. Вид його відповідає опісаніюГіппократа. Свідомість сплутана, іноді спостерігається ейфорія. Шкіра бліда іжелтушна, ціаноз. Болі в животі майже відсутні. Дихання поверхневе, аритмічний, частий ледве відчутний пульс, низький тиск. Хворий то лежітнеподвіжно, то метається, здригається, «ловить мушок», очі становятсятусклимі. Живіт роздутий, пальпація його малоболезненна, при вислуховуванні- «гробоваятішіна». Перехід перитоніту з однієї стадії в іншу відбувається поступово, четкіхграніц між стадіями немає. При блискавичних септичних формах перитоніту (перитонеальний сепсис) виділення фаз неможливо. Лікування перитоніту має бути комплексним. При цьому необхідно обеспечітьвиполненіе ряду завдань для попередження післяопераційних ускладнень. 1.Стабілізація показників центральної гемодинаміки. У хворих з общімперітонітом в післяопераційному періоді у зв'язку зі зменшенням ОЦК іінтоксікаціей дуже часто 'з'являються виражена тахікардія, бледностькожних покривів, олігурія, знижується артеріальний тиск, ЦВД. Основна увага має битьуделено відновленню ОЦК шляхом введення колоїдних і крісталлоіднихрастворов (під контролем ЦВД). Найбільш часто це досягається путемпрімененія поліглюкіну, реополіглюкіну, протеїну, альбуміну, плазми, 5-10% розчину глюкози, розчину Рінгера. При вираженій тахікардії добавляетсястрофантін по 0,25 мл на 500 мл розчину 2 3 рази в день.2. Антибактеріальна терапія. Найчастіше етіологічним факторомперітонітов є стафілокок і кишкова паличка, тому при отсутствііекстренного бактеріологічного контролю антибактеріальна терапіяемпіріческі будується в розрахунку на дану мікрофлору. З огляду на також, чтопрімененіе двох-трьох антибіотиків, особливо з сульфаніламідами і другіміантісептікамі, дає високий терапевтичний ефект, антибактеріальна

терапія у всіх випадках повинна бути комплексною.

2. Диференціальна діагностика гострого панкреатиту.

Основний симптом гострого панкреатиту - біль в епігастральній ділянці. За локалізацією болю в епігастральній ділянці живота гострий панкреатит найчастіше доводиться диференціювати з: гострим холециститом, ОКН, інфаркт міокарда ..

Біль при гострому холециститі біль зазвичай відразу відразу локалізується в правому підребер'ї. Відзначається захисне напруження м'язів передньої черевної стінки, нерідко збільшений і болючий ЖП. При цьому показники діастази \ амілази крові \ сечі в нормі. Патогномонічною для гострого холециститу є симптом Мерфі. У складних діагностичних ситуаціях (холецистопанкреатит) застосовують діагностичну лапароскопію, яка володіє не тільки високою роздільною здатність, але і дозволяє виконати лікувальні заходи (дренування черевної порожнини, холецістостомію, дренування сальникової сумки) Узі: зміна ЖП. При гострому панкреатиті ЖП може збільшуватися в розміру (через біліарної гіпертензії), але стінка при цьому нормальна. Ретроградна ендоскопічна холангіографія.

Інфарк міокарда частіше виникає у людей похилого віку, які відзначали в анамнезі напади стенокардії. При інфаркті міокарда початок захворювання, характеризується виникненням гострого болю в епігастральній ділянці, що іррадіює в область серця, між лопатками. Стан важкий. Пульс частий, аритмічний, АТ сніжено.Граніци серця розширені, тони серця глухі. Мова вологий. Живіт м'який, помірно болючий в епігастральній ділянці, симптоми подразнення очеревини відсутні. Перистальтика кишечника вивслушівается. Основний метод діагностики - ЕКГ.