Закритий пневмоторакс - причини, симптоми, діагностика та лікування
Закритий пневмоторакс - часткове або повне спадання легені, обумовлене попаданням повітря в плевральну порожнину; при цьому плевральна порожнина не сполучається з зовнішнім середовищем, а кількість газу при диханні не збільшується. Проявляється болем в грудях на стороні ураження, відчуттям нестачі повітря, блідістю і ціанозом шкірних покривів, прагненням хворого зайняти вимушене положення, наявністю підшкірної емфіземи. Діагноз закритого пневмотораксу підтверджується аускультативно і рентгенологічно. Лікувальна допомога включає знеболення, кислородотерапию, проведення плевральної пункції або дренування.
закритий пневмоторакс
Закритий пневмоторакс характеризується наявністю вільного газу в плевральній порожнині при відсутності її повідомлення з атмосферним повітрям. За походженням може бути спонтанним або травматичним; идиопатическим (первинним - виникають без видимих причин) або симптоматичним (вторинним - країнам, що розвиваються на тлі іншого легеневої патології). За ступенем колапсу легені в пульмонології розрізняють малий, або обмежений (спадання легені на 1/3 об'єму), середній (спадання на 1/2 об'єму) і тотальний пневмоторакс (спадання легені більш ніж на половину). У порівнянні з іншими формами (відкритим. Клапанним), закритий пневмоторакс має більш сприятливий перебіг. Разом з тим, двосторонній тотальний або напружений пневмоторакс при ненаданні своєчасної допомоги може призвести до критичної дихальної недостатності і летального результату.
Причини закритого пневмотораксу
У більшості випадків до виникнення закритого пневмотораксу приводить розрив субплеврально розташованих повітряних кіст при бульозної хвороби легенів. На другому місці за частотою причин називаються хронічні бронхо-легеневі захворювання: ХОЗЛ. бронхоектатична хвороба. бронхіальна астма. туберкульоз, стафілококова деструкція легкого. пневмосклероз. муковісцидоз. пороки розвитку легенів і ін. В цих випадках відбувається надрив плевральних зрощень або одиночних альвеол. Надрив булл або спайок може бути спровокований фізичним напругою, напруженням, кашлем або просто форсованим диханням, проте нерідко виникає в стані спокою.
Травматичний пневмоторакс, як правило, є наслідком закритої травми грудної клітини. що супроводжується переломом ребер. розривом легені. До цієї ж групи іноді відносять ятрогенний закритий пневмоторакс, що розвивається при порушенні методики проведення плевральної пункції. трансторакальной тонкоголкової біопсії плеври. трансбронхиальной біопсії легені. постановки підключичної катетера; баротравму при ШВЛ, серцево-легеневої реанімації. Накладення штучного закритого пневмотораксу (оперативна коллапсотерапія) використовується як спосіб лікування кавернозного туберкульозу легенів.
До розвитку патології привертають: недоношеність (недорозвинення плеври, клітковини середостіння, сполучної тканини, бронхо-альвеолярних шляхів), пристрасть до куріння. сполучнотканинні дисплазії. обтяжена спадковість.
При закритому пневмотораксі повітря входить в плевральну порожнину в момент травми або пошкодження легені. При відсутності клапанного механізму дефект в легеневої тканини швидко закривається, кількість повітря в плевральній порожнині не збільшується, тиск у ній не перевищує атмосферний, флотація середостіння відсутня. Напружений пневмоторакс, який є ускладненням клапанного пневмотораксу, за своїм механізмом може розглядатися як закритий. Спочатку відбувається поступальний нагнітання повітря в плевральну порожнину через рановий канал в грудній стінці (зовнішній клапанний пневмоторакс) або пошкоджені великі бронхи (внутрішній клапанний пневмоторакс). У міру збільшення кількості повітря і тиску в плевральній порожнині рани дефект спадає, що знаменує собою розвиток напруженого пневмотораксу. У цьому випадку спостерігається дислокація структур середостіння, здавлення ВПВ, жізнеугрожающіе розлади дихання і кровообігу.
Симптоми закритого пневмотораксу
Клініка закритого пневмотораксу визначається больовими явищами, дихальною недостатністю і порушенням кровообігу, вираженість яких залежить від обсягу повітря в плевральній порожнині. Захворювання найчастіше маніфестує раптово, несподівано для хворого, проте в 20% випадків відзначається атиповий, стерте початок. При наявності невеликої кількості повітря клінічна симптоматика не розвивається, а обмежений пневмоторакс виявляється при плановому проходженні флюорографії.
У разі середнього або тотального закритого пневмотораксу з'являються різкі колючі болі в грудях, иррадиирующие в шию і руку. Виникає задишка, сухий кашель, відчуття нестачі повітря, тахікардія. ціаноз губ, артеріальна гіпотонія. Хворий сидить, спираючись руками на ліжко, обличчя покрите холодним потом. За м'яких тканин обличчя, шиї, тулуба поширюються підшкірна емфізема, обумовлена потраплянням повітря в підшкірну клітковину.
При напруженому пневмотораксі стан пацієнта важкий або вкрай важкий. Хворий неспокійний, відчуває почуття страху через почуття задухи, жадібно ловить ротом повітря. Збільшується частота серцевих скорочень, шкірні покриви набувають синюшного забарвлення, може розвиватися колаптоїдний стан. Описувана симптоматика пов'язана з повним колапсом легені і зміщенням середостіння в здоровий бік. При відсутності невідкладної допомоги напружений пневмоторакс може привести до асфіксії і гострої серцево-судинної недостатності.
Діагностика закритого пневмотораксу
Закритий пневмоторакс може бути запідозрений пульмонологом на підставі клінічної картини і аускультативних даних, а остаточно підтверджений результатами рентгендіагностики. При огляді визначається згладжування міжреберних проміжків, відставання половини грудної клітки на стороні ураження при диханні; при аскультации - ослаблення або відсутність дихальних шумів; при перкусії - тимпаніт; при пальпації м'яких тканин з явищами підшкірної емфіземи - характерний хрускіт.
За допомогою рентгенографії легких вдається виявити скупчення вільного газу між коллабірованних частиною легкого і парієтальної плеврою (при тотальному пневмотораксі - повний колапс легені з одночасним зсувом середостіння в здорову сторону). Остаточним підтвердженням діагнозу служить отримання повітря при Торакоцентез. Безпосередні причини закритого пневмотораксу уточнюються після отримання даних КТ грудної клітки або в процесі проведення діагностичної торакоскопії.
Лікування закритого пневмотораксу
Мала кількість повітря в плевральній порожнині, що не дає симптомів, може розсмоктуватися самостійно. Однак для виключення прогресування закритого пневмотораксу необхідний рентгенологічний контроль. У клінічно значущих випадках потрібна госпіталізація пацієнта у відділення торакальної хірургії або травматології та негайне надання кваліфікованої допомоги. При транспортуванні в клініку слід знеболити пацієнта, надати йому положення напівсидячи, забезпечити інгаляції зволоженого кисню, при артеріальній гіпотонії ввести вазотоніческого кошти.
Подальше лікування закритого пневмотораксу може проводитися умовно консервативним або оперативним методом. Перший метод передбачає проведення плевральної пункції з одномоментною евакуацією повітря або дренування плевральної порожнини з накладенням дренажу по Бюлау або електровакуумного апарату активної аспірації. Типовим місцем для установки дренажу є II межреберье по среднеключичной лінії.
У разі неефективності пункційної-дренажного методу або неодноразових рецидивах закритого пневмотораксу проводиться тораксокоспіческое або відкрите втручання, що ставить за мету ліквідацію першопричини патології. Для недопущення повторних випадків захворювання здійснюється плевродез. що призводить до утворення зрощень між листками плеври і облітерації плевральної щілини.
Прогноз і профілактика закритого пневмотораксу
Прогноз і профілактика закритого пневмотораксу тісно пов'язані з його першопричиною. Помічено, що ідіопатичний пневмоторакс протікає сприятливішими, ніж симптоматичний. Найбільш небезпечними є напружений і двосторонній пневмоторакс, що призводять до дихальної та серцево-судинної недостатності.
До числа станів, що ускладнюють закритий пневмоторакс, відносяться рецидив захворювання, плеврит. емпієма плеври. внутриплевральное кровотеча. формування так званого ригидного легкого. При нез'ясованою або відомої, але неустраненной причини закритого пневмотораксу рецидиви протягом 3-х років спостерігаються в половині випадків, після ліквідації причини - лише в 5%.