Захворювання рогової оболонки
Зовнішня оболонка ока, до якої відноситься рогівка, є фіброзної капсулою для глубжележащих середньої (судинної) і внутрішньої (сітківка) оболонок, а також для внутрішніх прозорих заломлюючих середовищ. Вона виконує формоутворювальну, захисну, тургорного, оптичну (рогівка) функції, а також є місцем прикріплення окорухових м'язів. Зовнішня капсула підрозділяється на два нерівних відділу -роговіцу (1/6 частина) і склеру (5/6 частини). Місцем переходу рогівки у склеру є лімб (1 мм).
Рогівка - прозора, сферичная, дзеркальна, блискуча і високочутлива. Горизонтальний діаметр рогівки 11 мм, вертикальний 10 мм, товщина в центрі 0,4-0,6 мм, по периферії 0,8-1,0 мм, радіус кривизни 7,8 мм, переломлюються здатність 40-44 дптр.
Рогівка складається з 5 шарів: переднього епітелію, передній прикордонної мембрани (боуменова оболонка), строми, задньої прикордонної мембрани (Десцеметова оболонка), заднього епітелію (ендотелій).
Епітелій виконує осмотичну функцію - регулює надходження рідини в шари рогівки; дихальну - здійснює надходження кисню в рогівку; тектонічну (репаративную) - заповнює дефекти тканини шляхом швидкої регенерації. Осмотичну і дихальну функції можна об'єднати в трофічну. Зміни епітелію частіше виражаються в його набряку. При біомікроскопії можна бачити ніжні поодинокі епітеліальні бульбашки, які іноді зливаються між собою і утворюють вакуолі химерної форми (булли).
Боуменова мембрана - бесструктурная гомогенна пластинка, яка є модифікованою гиалинизированной частиною строми. Вона добре протистоїть пошкоджень, але погано - інфекції. Її зміни виражаються в освіті складок, що мають вигляд ніжних белесоватих смуг різноманітної величини і форми. Боуменова мембрани не регенерує і при її пошкодженні залишається стійке помутніння у вигляді хмарки.
Власне речовина (строма) є основним шаром і становить 9/10 всієї товщини рогівки. Воно виконує оптичну функцію. Строма складається з тонких сполучнотканинних пластин, розташованих строго паралельно поверхні рогівки, між якими розташовується мукоїд, до складу якого входять сірчисті солі сульфогіалуроновой кислоти. Така будова строми забезпечує її прозорість. Крім кератобластов, в рогівці в невеликій кількості зустрічаються фібробласти і лімфоїдні елементи. Подібно кератобластам, вони грають захисну роль при пошкодженнях і сприяють регенерації. Строма реагує на патологічний вплив набряком, інфільтрацією тканини і появою новоутворених судин. При біомікроскопії це проявляється збільшенням товщини оптичного зрізу і порушенням прозорості.
Десцеметова мембрана - еластична гомогенна пластинка товщиною від 0,5 до 1,0 мкм, фібрили якої побудовані з речовини, ідентичного колагену. Десцеметова мембрана резистентна до хімічних агентів і литическому дії гнійного ексудату при виразкових кератитах, добре регенерує при пошкодженнях, служить бар'єром Для бактерій і вростання капілярів. При ураженні утворюється складчастість задньої прикордонної пластинки (десцеметов).
Ендотелій (задній епітелій) - моношар шестигранних клітин, щільно прилягають один до одного; виконує осмотичну (пропускає вологу передньої камери) та бар'єрну (затримує високомолекулярні речовини) функції. Щільність ендотеліальних клітин становить 3700-4000 на 1 мм2. Зниження їх щільності до 980-1200 на 1 мм2 в результаті запального процесу, порушення Метаболізму, травми рогівки призводить до порушення прозорості рогівки. Ендотелій людини не регенерує, його дефекти заповнюються шляхом зміни форми і розмірів клітин.
Рогівка не має кровоносних судин. Вона отримує харчування внаслідок дифузії з крайової петлистой мережі, утвореної дрібними судинами, відгалужується від передніх війкових артерій, а також шляхом осмосу з вологи передньої камери і з омиває її сльози. Таким чином, вона отримує поживні речовини і віддає продукти розпаду. Відсутність судин в рогівці є однією з причин уповільненої обміну речовин у внутрішніх шарах, що має від'ємне значення при патологічних процесах. У той же час ця ізольованість сприятливо позначається на пересадженою рогівці при більмах. Антитіла не досягають пересадженою рогівки і не руйнують її.
Рогівка - одна з найбільш високочутливих тканин організму. До кожній клітині епітелію підходить чутливе нервове закінчення. Джерелом чутливих нервів є перша гілка трійчастого нерва. Поряд з чутливою іннервацією в рогівці встановлена симпатична іннервація, що виконує трофічну функцію.
Склера складається з щільних колагенових волокон, позбавлених прозорості і мають білий колір. Має три шари: надсклеральной пластинки - епісклерит; власного речовини, що утворює її основну масу, і внутрішнього, що має злегка бурий відтінок (бура пластинка). Товщина склери в області виходу зорового нерва до 1,1 мм, в області прикріплення прямих м'язів - 0,3-0,6 мм. Найтонше місце склери - місце виходу зорового нерва або решітчаста пластинка. Велика частина волокон склери у диска зорового нерва переходить в оболонку, яка покриває зоровий нерв зовні. Крізь отвори гратчастої пластинки між сполучнотканинними і гліозними волокнами проходять пучки волокон зорового нерва.
Власними судинами склера бідна, але через неї в передньому відділі проходять гілки передніх війкових артерій, призначені для райдужної оболонки і війкового тіла, а в задньому відділі - задні довгі війчасті артерії для райдужної оболонки і війкового тіла і задні короткі війчасті артерії для хоріоідеї. Позаду екватора виходять 4-6 вортікозних (водоворотних) вен.
Чутлива іннервація склери забезпечується першої гілкою трійчастого нерва; симпатична - верхнім шийним симпатичним вузлом.
Класифікація захворювань фіброзної оболонки:
• запальні (кератити, склеріти);
До аномалій розвитку відносяться аномалії розмірів (мегалокорнеа і мікрокорнеа) і форми (кератоконус і кератоглобус).
Дистрофії рогівки бувають вроджені (первинні) і набуті (вторинні).
Серед вроджених дистрофий рогівки найчастіше зустрічаються плямиста, вузликова і решітчаста; серед придбаних - стареча дуга (arcus senilis) і ендотеліально-епітеліальна дистрофія.
Первинні пухлини рогівки зустрічаються надзвичайно рідко. Найчастіше спостерігаються новоутворення, що переходять на рогівку з лімба або з кон'юнктиви очного яблука, іноді - зі склери або з війкового тіла (папіломи, епітеліоми, факоматозах, карцинома, меланосаркома). Найбільш часто відзначаються дермоіди або ліподермоіди.
Більшу частину патології рогівки складають запальні захворювання, або кератити.
Інфекція при кератитах проникає в рогівку внаслідок переходу з сусідніх тканин, екзогенних або ендогенних шляхом. Характер і перебіг процесу обумовлені видом мікроорганізму, його вірулентністю, опірністю рогівки.
Кератити діляться на екзогенні та ендогенні; за течією - на гострі та рецидивні; за глибиною ураження - на поверхневі і глибокі; за характером запалення - на гнійні і не гнійні; по локалізації - на центральні, парацентральних, периферичні; за поширеністю - на обмежені і дифузні; за формою - на точкові, ландкартообразние, монетовидні, у вигляді гілочок і штрихів; по результату - з васкуляризацией і без васкуляризації.
• травматичні кератити, обумовлені механічною, фізичної або хімічної травмою (посттравматичні кератити);
• інфекційні кератити бактеріального походження;
• кератити, викликані захворюваннями кон'юнктиви, повік, мейбоміевих залоз;
• грибкові кератити, або кератомікози.
• туберкульозні: гематогенні та алергічні;
герпетические кератити
Герпетические кератити займають особливе місце в патології рогівки. Це найбільш часто зустрічається патологія рогівки, по тяжкості такі кератити є одним з чільних місць. Офтальмогерпес привертає до себе увагу в усьому світі з огляду на особливу тяжкості і рецидивного перебігу. Існує кілька класифікацій офтальмогерпесу, що включають ураження не тільки рогової оболонки, але і задніх відділів очного яблука. У цьому розділі ми зупинимося на класифікації А.Б. Кацнельсона, яка, на наш погляд, більш зрозуміла і відображає основні особливості герпетичних кератитів.
Герпетические кератити поділяються на:
• первинні, що виникають при первинному зараженні вірусом, частіше в дитячому віці. Запальний процес розвивається або відразу після проникнення вірусу в організм, або через деякий період;
• послепервічние, що виникають на тлі латентної вірусної інфекції при наявності гуморального та місцевого імунітету і властиві дорослій людині.
Первинні герпетические кератити включають:
• герпетичний блефарокон'юнктивіт (фолікулярний, плівчастими);
• кератокон'юнктивіт з виразкою і васкуляризацией рогівки.
Послепервічние герпетические кератити включають поверхневі форми:
• субепітеліальний точковий кератит;
Глибокі (стромальні) герпетичні кератити включають:
• метагерпетіческій (амебовідние) кератит;
• глибокий дифузний кератит;
Клінічні ознаки і симптоми кератитів. Більшість захворювань рогівки призводять до подразнення чутливих нервів з тріадою симптомів: светобоязнью, сльозотечею, блефароспазмом (виключаючи нейротрофические кератити, коли перераховані симптоми відсутні). Роздратування нервових закінчень при кератитах викликає реакцію судин крайової петлистой мережі, закладеної в лімбі, і проявляється перикорнеальной ін'єкцією очного яблука, яка нагадує червоний віночок з фіолетовим відтінком навколо рогівки. Комплекс перерахованих симптомів позначають як рогівковий синдром.
Цей синдром обумовлений порушенням прозорості рогівки і утворенням запального помутніння (інфільтрату), в основі якого лежить скупчення в тканини рогівки лейкоцитів, лімфоцитів, гістіоцитів, плазматичних і інших клітин, що надійшли сюди з крайової петлистой мережі. Колір інфільтрату залежить від складу утворюють його клітин. При невеликому скупченні лейкоцитів інфільтрат має сіруватий колір, при гнійному розплавленні - жовтий, при вираженій васкуляризації - іржавий відтінок. Межі завжди нечіткі, розпливчасті через вираженого набряку навколишніх ділянок тканини, що мають вид молочного помутніння навколо інфільтрату. Оптичний зріз рогівки в зоні інфільтрату потовщений. Рогівка в області інфільтрату втрачає блиск, стає тьмяною, матовою, в місці запалення вона шорстка. У зоні інфільтрату чутливість рогівки знижена в різній мірі при різних кератитах. При нейрогенних кератитах (в тому числі вірусних) чутливість знижується у всіх відділах рогівки, навіть там, де немає інфільтратів. Згодом настає розпад інфільтрату з відторгненням епітелію, некрозом тканини і утворенням виразки рогівки.
Виразка рогівки має вигляд дефекту тканини з мутно-сірим дном. Вона буває різної форми і величини, краї її гладкі і нерівні, дно чисте або покрито гнійним ексудатом. При запальних змінах строми рогівки задня прикордонна пластинка утворює більш-менш помітні складки (десцеметов). Строма рогівки стає менш прозорою і при бічному освітленні має молочно-білуватий Колір. Надалі можливі два варіанти перебігу захворювання.
Перший варіант - регрес, що супроводжується відторгненням некротизованих тканин, очищенням виразки, зменшенням інфільтрації, вистилання дна виразки регенерує переднім епітелієм (стадія фасетки), під яким триває регенерація строми з утворенням в подальшому соединительнотканного рубця, що приводить до помутніння рогівки різної інтенсивності (хмарка, пляма, більмо). Процес очищення може супроводжуватися васкуляризацией - проростанням судин в рогівку. Судини можуть бути деревовидної форми, якщо проростають в поверхневих шарах, або мати вигляд частоколу, щітки або кісточки, якщо проростають в глибоких шарах рогівки. У цих випадках утворюються васкуляризовані більма. Слід зазначити, що чим глибше була виразка, тим більше інтенсивним буде помутніння.
Другий варіант - поширення дефекту як в глибину, так і в ширину. За площею ураження він може зайняти всю поверхню рогівки, а по глибині - проникнути до передньої камери. Коли виразка досягає десцеметовой мембрани, виникає грижа десцеметовой оболонки (десцеметоцеле), що має вигляд темного бульбашки з тонкою стінкою на тлі каламутній инфильтрированной рогівки. Поки стінка десцеметоцеле ціла, інфекція зовні не проникає всередину очі, не дивлячись на гипопион, який при гнійних кератитах і виразках рогівки дуже часто з'являється в передній камері і має вигляд смужки гною різної величини. Гіпопіон стерильний, це скупчення лейкоцитів і інших клітинних елементів.
Дуже часто десцеметоцеле проривається, виразка стає проривної, в дефект рогівки випадає райдужка і утворюється її зрощення з краями рогівки в зоні виразки. Виникає передня синехія, яка при великій протяжності може привести до підвищення внутрішньоочного тиску - вторинної глаукоми. Надалі процес протікає як описано вище. В результаті формується зрощений рубець, - помутніння різного ступеня рогівки (частіше більмо).
Практично при всіх глибоких кератитах, а також при виразках рогівки можливе приєднання ураження судинного тракту, що протікає у вигляді переднього увеїту. Це зумовлено загальним кровообігом і іннервацією рогівки, райдужної оболонки і циліарного тіла.
Запальні захворювання рогівки (кератити) мають сприятливий або несприятливий результат. Успішний результат - формування помутніння (хмарка, пляма, більмо). Поява новоутворених судин (васкуляризация) при формуванні помутніння також відноситься до позитивного результату, оскільки стимулює доставку поживних речовин в зону ураження, що сприяє якнайшвидшому загоєнню виразки. Несприятливий результат - десцеметоцеле, перфорація рогівки, проникнення інфекції всередину очі з розвитком ендофтальміту і панофтальмита, вторинної глаукоми.
Діагноз встановлюють на підставі наступних параметрів.
• Методи обстеження органу зору:
- визначення гостроти зору;