Захворювання гепатохоледоха - хірургічне обстеження черевної порожнини

Сторінка 40 з 65

Правильне визначення стану гепатохоледоха - ключ до хірургії жовчних шляхів. Але специфіка захворювань, в яких переплітається функціональний і органічний, взаємно обумовлюючи один одного, еластичні кордону між нормальним і патологічним, неможливість обстежити за допомогою наших органів почуттів гепатохоледох, дані додаткових методів дослідження - все це пояснює, чому так важко здійснити таку точну діагностику.
Скільки відмінностей - але і скільки проміжних аспектів - між широким холедохом з потовщеними білими стінами, через які промацуються камені, і нормальним холедохом, в який нещодавно помістився камінь або вже пройшов через нього, викликавши лише тимчасове запалення сфінктера Одді. Ці сумніви, що виникають в процесі обстеження, впливають на вибір хірургічного впливу, внаслідок чого приймаються компромісні рішення і запобіжники, серед яких і так зване «безпечне» дренування. Звідси висновок про необхідність тих зусиль, які слід докладати в уточненні симптомів захворювання холедоха.
Отже, ми почнемо з цього першого етапу діагностики, після чого розглянемо особливі проблеми, пов'язані з обстеженням найбільш серйозну патологію загальної жовчної протоки.
Гепатохоледохеальний синдром. Гепатохоледохеальний синдром виражається клінічно трьома основними ознаками, нерідко поєднуються: жовтяницею, гарячковим станом (ангіохоліт) і болями. Чи не затримуючись на цих ознаках, нагадаємо, що їх розпізнавання і інтерпретація мають першорядне значення для обстеження, проведеного під час операції. Засвоєння цих понять, викладених в спеціальних працях, допоможе нам встановити початкову стадію захворювання холедоха, припустити причину перешкоди і визначити показання до операції.
У характерних випадках захворювання загальної жовчної протоки виражається в збільшенні обсягу холедоха: конгестивний вид (в гострій стадії), білуватий (в хронічній стадії) і потовщення стінки. Пальпація дозволяє встановити наявність сторонніх тіл в просвіті (камені, аскариди, пухлина і т. Д.), А пункція дасть відомості щодо ступеня застою та інфікування (чорна, крошковідние або пластівчаста жовч, каламутна або гнійна). В такому випадку є абсолютне показання до обстеження порожнини холедоха (див. Розділ XI «Обстеження жовчних шляхів», розділ «Можливості та прийоми обстеження», стор. 174).
Визначити пошкодження особливо важко, коли вони є нехарактерними або незначними. Оскільки такі випадки зустрічаються порівняно часто, важливо знати значення кожного морфологічного ознаки і причини помилки.

Мал. 29. Стриктура холедоха без розширення сегмента загальної жовчної протоки, розташованого вище звуження.
З двох патологічних чинників - зміна обсягу і зміна стінки - найбільш складним для інтерпретації вважається перший. Нормальні розміри холедоха не є гарантією відсутності патології. Може йтися про недавно виникли патологічних станах (недавно перемістився невеликий камінь, пухлина в початковій стадії розвитку), які не встигли викликати морфологічні зміни загальної жовчної протоки. Іноді перешкода очевидно, але холедоха не розширений, мабуть, тому, що запалення печінково-дванадцятипалої зв'язки і запалення загальної жовчної протоки викликають потовщення стінки і перетворюють її в типову трубку.
Спостереження 28. Хвора К. А. 50 років, переведена в хірургічне відділення «Грівіци Рошіе» з гастроентерологічного центру (проф. Т. Спиркез) з хворобливими явищами в правому підребер'ї і повторними жовтяниці застійного типу, який супроводжувався ангіохолітах, протягом останніх 5 років.
Шість років тому хвору оперували в іншій лікарні з приводу калькульозного холециститу (холецистектомія і холедоходуоденостомія). За втручання виявлено: 1) печінку збільшена, з явищами холестазу; 2) інтенсивний рубцевий процес в воротах печінки, в якому ми з працею впізнали місце холедоходуоденоанастомоза, дорогу до якого вказала шовная гранульома. Анастомоз здавлений зрощення, а розташований вище холедоха має потовщену, склеротичну стінку, проте розміри його нормальні. Після роз'єднання анастомозу дані огляду і холангиографии підтверджують: наявність шовного стенозу загальної жовчної протоки; нормальні розміри розташованого вище холедоха; нормальний вигляд термінального відділу холедоха, вільний пасаж сфінктера Одді (рис. 29). Проведена пластика холедоха на керовском зонді, залишеному на 4 місяці; Через 8 місяців був констатований хороший результат.

Мал. 30. Мегахоледох без каменів при прохідному фатерова соску (холангіографія під час операції).

Крім обговорюваної проблеми, цей випадок демонструє і наслідки холедоходуоденостомии, зробленої в несприятливих умовах (вузький холедоха) і без показань (вільне володіння термінальний відділ холедоха).
Розширений холедоха також не обов'язково свідчить про захворювання загальної жовчної протоки, особливо коли стінка нормальна, тонка, блакитного кольору. Для того щоб розміри холедоха могли свідчити про патологічні зміни, вони повинні бути принаймні вдвічі більший за нормальний в поєднанні зі змінами стінки.
Причини, які можуть визначати розширення просвіту холедоха, не є однозначними. У переважній більшості випадків мова йде про перешкоду, розташованому нижче, яке ми завжди повинні шукати. Але якщо ми не знаходимо його, не слід забувати і інші, більш рідкісні, але незаперечні причини: рефлекторне розширення при внутрипеченочном літіазе, для виявлення якого потрібно ретельно дослідити краниальную частина загальної жовчної протоки; розширення холедоха з результаті того, що через нього пройшов камінь в дванадцятипалу кишку; функціональний мегахоледох, без перешкоди. Оскільки такі випадки досить часті, діагноз «мегахоледоха без перешкоди» можна поставити тільки при наявності серйозних аргументів: вільний пасаж сфінктера Одді, збільшений загальний проток, стінка нормальна, контрольна холангиография до операції (рис. 30).

Мал. 31. Камінь обтурирует печінковий протік вище злиття його з протоки міхура, міхур не містить жовчі (1). Перешкода знаходиться нижче злиття (рак головки підшлункової залози), міхур розтягнутий - ознака Курвуазьє (2), обтуріровать термінальний відрізок холедоха, але міхур все ж порожній; це може бути викликано тим, що міхуровопротока імплантується низько і також здавлений (3), або тим, що стінки жовчного міхура склерозіровани і не можуть розтягуватися (4).
* * *
Остання проблема - визначення рівня обтурації холедоха. В принципі теоретично допускається, що перешкода в термінальної частини типу раку підшлункової залози або каменю, що зміцнився в сосочке, дозволяє жовчі проникнути в жовчний міхур, даючи характерна ознака Курвуазьє, в той час як у випадку перешкод на рівні з'єднання протоки з холедохом міхур порожній. На практиці ця схема не завжди є прийнятною, особливо коли протоки міхура імплантується в термінальний відділ холедоха або коли рубцово-склеротичних стінка міхура не може розтягуватися. Вона є лише початковим, досить відносним орієнтує критерієм для хірургічного обстеження (рис. 31).
Взагалі якщо ми не виявляємо одну зі звичайних причин закупорки (камінь, рак підшлункової залози, запалення сфінктера Одді), потрібно подумати про захворювання жовчних шляхів (холестаз, холангіт, літіаз, злоякісні пухлини), перш ніж виключити механічну жовтяницю.
Надалі ми розповімо про те, яким методом визначається походження і характер перешкоди холедоха.
Літіаз. Літіаз загальної жовчної протоки піддає важкому випробуванню хірурга в силу частоти захворювання і труднощів встановлення діагнозу до або під час операції. Лікування «є складним і делікатним актом, що не допускає приблизності» (Mercadier, 1964). Хірургічне обстеження направлено в першу чергу на розпізнавання каменів, потім визначення їх впливу на печінку і жовчні шляхи.
Що стосується розпізнавання каменів, ми вважаємо, що потрібно проаналізувати два положення, які зустрічаються найчастіше.
По-перше, каменю і ознаки захворювання холедоха є очевидними. Як ми вказували, в цьому випадку ми вважаємо некорисною розпізнавальну рентгеноманометрію; перш за все потрібна діагностична та лікувальна холедохотомія. Основна мета полягає в виявленні всіх каменів, потім потрібно впевнитися, що гепатохоледох і пасаж сфінктера Одді вільні. «Покинути жовчний шлях, не будучи впевненим, що він вільний, - несвідомість або злочин, у всякому разі це непробачно» (Salambier, 1959).
Умова успіху полягає в ретельних і терплячих пошуках каменів. Зовнішнє обстеження, внутрішнє інструментальне обстеження холедоха з пальпацією його стінки на зонді-орієнтир в більшості випадків є достатніми. Промивання порожнини холедоха фізіологічним розчином, - хороший метод усунення закупорки дрібними каменями, які переміщаються і не можуть бути захоплені спеціальними зажимами, або в разі, коли камені розкришилися. Нагадаємо також, що внутрішнє обстеження холедоха не слід обмежувати тільки нижнім відрізком, потрібно продовжити обстеження і в висхідному напрямку по ходу печінкового протоку - у міру можливості піддати ревізії і часткові печінкові протоки.
Крім пальпаторной та інструментальної перевірки, слід застосувати контрольну холангиографию по трубці Кера, навколо якої холедохотоміческого рана повинна бути герметично закрита. В останні роки ми систематично вдаємося до цього методу і вважаємо його обов'язковим у випадках, коли пальпаторное і інструментальне дослідження є недостатнім (дрібне каміння, ламкі камені, які кришаться при спробі усунути закупорку, камені, розташовані в надампульном дивертикулі, повз якого, як відомо, може легко прослизнути металевий зонд).
Отримання хороших знімків можливо тільки при правильній техніці холангиографии. Ми звертаємо увагу головним чином на такі запобіжні заходи: 1) для першого знімка вводять невелику кількість речовини (5-7 мл відповідно до розмірів загальної жовчної протоки, щоб не «втопити» камені); 2) другий знімок роблять під підвищеним тиском, щоб отримати дані як про прохідності сфінктера Одді, так і про жовчних шляхах; 3) потрібно дуже обачно підходити до трактування зображень блокади сфінктера Одді, яка може бути викликана рефлекторним спазмом його, визначеним ретельно і неодноразовим інструментальним обстеженням. Оскільки досвід показав, що подібна рефлекторна блокада сфінктера Одді виникає часто, потрібно намагатися попередити її, уникаючи тривалого або різкого інструментального обстеження сфінктера, і кілька разів повторити холангиографию, можливо, після призначення амилнитрита. Що стосується діагностики запалення сфінктера Одді, то до цього питання ми повернемося в розділі про дискинезиях.
По-друге, існування літіаза сумнівно, так як клінічні або. морфологічні ознаки непереконливі, іноді навіть помилкові. Нагадаємо деякі клініко-анатомічні форми, які часто створюють такі умови.

1. Дрібний камінь, нещодавно перемістився в зовнішньо нормальний холедоха, часто є «операційним сюрпризом», що виявляється під час звичайного обстеження протоки або при холангиографии через протоки міхура після холецистектомії.
2. Невеликий ізольований камінь в соску, який досить часто проявляється поруч нехарактерних ознак. Коли камінь раптово закупорює сосок, а протоки міхура проходимо, камінь може викликати клінічну картину гострого холециститу; іноді такий камінь викликає симптоми панкреатиту у зв'язку з рефлекторним спазмом сфінктера Одді.
3. Внутрішньопечінковий літіаз найчастіше проходить непоміченим, так як задовільний обстеження цього відрізка жовчних шляхів може бути проведено лише за допомогою холангиографии, виконуваної під час операції. Через клінічних ознак (за нашим досвідом, досить виражених), які спостерігаються як при жовчнокам'яній хворобі, так і при рефлекторному розширенні холедоха, хірург може зробити помилку і діяти «під рівнем ушкодження». Ще досить часто ми помилково обмежуємося холецістектоміей, наприклад коли при звичайному обстеженні холедоха отримуємо негативні дані. У всіх 7 випадках внутрипеченочного літіаза з нашої практики щонайменше тричі до оперативного втручання ні встановлено цей діагноз.

1. по-перше, не вживати ніяких хірургічних втручань на жовчному міхурі або дванадцятипалої кишці, перш ніж точно не розпізнані анатомічні зв'язку в зонах, де, як ми вказували, можуть частіше мати місце ускладнення (міхуровопротока і гепатохоледох для холецистектомії; D1 і фатер сосок для резекції шлунка);
2. по-друге, не випустити з уваги випадкове поранення загальної жовчної протоки. Ми допускаємо, що деякі патологічні умови можуть пояснити поранення загальної жовчної протоки, але не можна виправдати лікаря, який не виявить негайно це ускладнення. Ми знаємо приклад, коли хірург видалив разом з жовчним міхуром весь холедоха, який він прийняв за протоки міхура, і помилка була помічена тільки тоді, коли він дійшов до соска.

Оскільки виявити ускладнення і вжити негайних заходів для його усунення набагато легше, ніж лікувати рубцевий стеноз, краще зробити «перепочинок в обстеженні» або продовжити пошуки в випадках, коли є найменший сумнів. Поява жовчі печінкового типу в операційному полі - тривожна ознака пошкодження зумовлені нерозпізнаними протоки, для виявлення якого потрібно залишити один компрес в воротах печінки, а інший - в ложі жовчного міхура (тут може виникнути помірне витікання жовчі в результаті розтину канальців під час відшарування жовчного міхура, яке вводить нас в оману).
Холангіографія, що проводиться під час операції через отвір нерозпізнаними протоки або через холедоха, доповнить дані огляду. Цьому способу слід віддати перевагу перед катетеризацією наосліп.
Утворився рубцевий стеноз ставить різні проблеми: по-перше, слід розпізнати загальний жовчний протік і його пошкодження в несприятливих умовах повторного втручання, про яке ми говорили в одній з попередніх глав; по-друге, потрібно визначити характер пошкодження і зміни загальної жовчної протоки для визначення відповідного даному випадку хірургічного впливу.
В принципі тільки стенози наддуоденального відрізка гепатохоледоха викликають труднощі, а при стенозах термінального відрізка загальноприйнятим способом є холедоходуоденостомія.
Якщо резекція звуженої зони з відновленням прохідності теоретично є ідеальним рішенням, то на практиці її застосування зазвичай ставить нас перед дилемою: або обмежити обсяг резекції, щоб зблизити кукси без натягнення, або зробити широке висічення, щоб накласти шви в здорової тканини. У першому випадку шви в хворий тканини можуть призвести до вторинного стенозу; у другому ж є ризик розбіжності швів через натягу швів. Тому найчастіше ми змушені обмежитися лише відновленням прохідності жовчі за допомогою анастомозу надстріктурного відрізка з відрізком травного тракту. Цей метод простіший, тому що не вимагає розсічення пошкодження і розпізнавання нерідко атрофованого подстріктурного сегмента.

Мал. 34. Рубцевий стеноз загального печінкового протоку у місця злиття обох печінкових проток (холангіографія під час операції; стрілкою вказано місце стенозу).
Виходячи з передумови, що для успіху втручання необхідний широкий анастомоз (розширений проток), без натягу, на незміненій стінці гепатохоледоха і при цілості місця з'єднання печінкових проток, потрібно визначити наявність цих умов при обстеженні під час операції можливо точніше.
Пальпаторне обстеження пошкодження, при якому необхідно розсічення ніжки і воріт печінки, потопаючих в сращениях, дає менш точні дані, ніж холангиография шляхом пункції розширеного надстріктурного або печінкового протоку. Отримані дані дозволяють точно визначити місцезнаходження і обсяг ушкодження, ступінь розширення надстріктурного протоки, цілість місця з'єднання печінкових проток (рис.34). Що стосується цілості стінки (відсутність запальної інфільтрації) - головна умова для успішного результату холангиографии, то це можна встановити тільки за допомогою строкової біопсії, яку важко зробити. Тому ми вважаємо за краще в принципі прийом Cauinaud, який використовує для цього лівий печінковий протік, досить віддалений від запальної реакції навколо ушкодження.