Висновок про причини смерті і медичне свідоцтво про смерть

При оформленні висновку про причину смерті (завершуючи патологоанатомічний діагноз та клініко-анатомічний епікриз) і заповненні бланка медичного (лікарського) свідоцтва про смерть використовують поняття "первісна причина смерті" і "безпосередня причина смерті".

Первісна причина смерті - це, в відповідність з МКБ-10, як вже зазначалося вище, - а) хвороба або травма, яка викликала послідовний ряд хворобливих процесів, безпосередньо призвели до смерті, б) обставини нещасного випадку або акту насилля, які викликали смертельну травму. Згідно із законодавством України як основної причини смерті від травми вказують її вид.

В патологоанатомічному діагнозі першопричини смерті - це основне захворювання при монокаузальной структурі діагнозу або нозологічна одиниця, виставлена ​​на першому місці в комбінованому основному захворюванні.

Саме першопричини смерті вказується і шифрується (кодується) по МКБ-10 в медичному свідоцтві про смерть, вказується першою в ув'язненні про причини смерті.

У висновку про причини смерті слід також перерахувати всі нозологічні одиниці, що входять в структуру комбінованого основного захворювання.

Безпосередня причина смерті - це смертельне ускладнення (але не елемент механізму смерті), яке також вказується у відповідних пунктах висновку про причину смерті і лікарському свідоцтві про смерть. Добре відомо, що можуть зустрітися летальні випадки, в яких основне захворювання (первісна причина смерті) є одночасно безпосередньою причиною смерті, не маючи смертельних ускладнень.

У ряді випадків, при обгрунтованої необхідності, можна доповнити висновок про причини смерті після викладу безпосередньої причини смерті (смертельного ускладнення) - "при явищах - механізм смерті", а також вказати найважливіші супутні захворювання, які вимагали лікувально-діагностичних заходів (в останньому епізоді звернення хворого за медичною допомогою), що обумовлено економічними міркуваннями. Однак розширювати висновок про причини смерті за рахунок зазначених доповнень можливо лише у виняткових випадках.

Крім того, при смерті хворого після хірургічного втручання, важливого для танатогенеза діагностичного або іншого медичного втручання, необхідно вказати його і через скільки діб (годин) після нього пішов летальний результат.

Таким чином, у висновку про причини смерті вказати, що «Смерть хворого (ПІБ, вік) настала (послідувала) від - ... (первісна причина смерті), в поєднанні, або при наявності, або на тлі - ... (при комбінованому основному захворюванні) , ускладненої - ... (безпосередня причина смерті - смертельне ускладнення) ».

Рідше використовується інший варіант формулювання висновку про причину смерті: "Основне захворювання (первісна причина смерті) померлого ПІБ, вік - .... смертельне ускладнення (безпосередня причина смерті) - ... ".

Широко поширене інше і невдале оформлення висновку про причину смерті. Зокрема, вказується: "Смерть хворого - ПІБ, вік, який страждав - основне захворювання (при необхідності - в поєднанні з ...) - настала від - смертельне ускладнення (безпосередня причина смерті)". Однак, незважаючи на гадану простоту такого формулювання, в зв'язку з виникаючими в такому випадку юридичними проблемами (слова "наступила від" трактуються часто як вказівку на початкову причину смерті) і в зв'язку з вимогами МКБ-10 слід від неї відмовитися.

У висновку про причини смерті не слід вказувати наявність збігу або розбіжності діагнозів, думки про хід лікувального процесу - все це розшифровується тільки в клініко-анатомічному епікризі, який не видається на руки родичам на їхнє прохання.

Медичне (лікарське) свідоцтво про смерть заповнюється лікарем за міжнародними правилами, у відповідність до вимог МКБ-10, нормативних документів МОЗ України та Департаменту охорони здоров'я Москви, виходячи з конструкції патологоанатомічного діагнозу (або заключного клінічного діагнозу, якщо розтин не проводилося), в тій же термінологіі.Медіцінское свідоцтво про смерть є одночасно медичним, статистичним і юридичним документом, бланки свідоцтв про смерть є документами особливої ​​звітності, тому потрібне строге дотримання правил їх зберігання, заповнення та обліку, викладені у відповідних наказах. За наказом МОЗ України від 07.08.98 р № 241 "Про вдосконалення медичної документації, яка засвідчує випадки народження і смерті, в зв'язку з переходом на МКБ-10" - з 01.01.99 р повинні заповнюватися нові форми: № 106 / у- 98 або, для перинатальну смерть - № 106-2 / у-98).

Суворо забороняється видача трупа з патологоанатомічного відділення (за винятком передачі трупа на судово-медичну експертизу або в спеціалізовані інфекційні прозектури на патологоанатомічний розтин) без медичного свідоцтва про смерть.

Лікарське свідоцтво про смерть може бути видано з позначкою "остаточне", "попереднє", "остаточне замість попереднього або остаточного". Такий порядок прийнятий для того, щоб не затримувати реєстрацію смерті в органах РАГС. Однак слід пам'ятати про необхідність протягом 7 діб (при наявності інфекційного захворювання) або одного місяця (при інших захворюваннях) передати до органів статистики остаточне свідоцтво, якщо було видано попереднє або було змінено остаточне. Неправильно (з помилками, виправленнями) заповнені екземпляри свідоцтв і відповідні корінці до них перекреслюють, роблять запис "зіпсовано" і залишають в зброшурованої книжці бланків.

У патологоанатомічних відділеннях допускається заповнення лікарем-патологоанатомом пунктів медичного свідоцтва про смерть - ПІБ, вік померлого, дата смерті, причини смерті та їх коди, а пунктів, що стосуються паспортних даних померлого - санітаром або іншим співробітником відділення, відповідальних за видачу медичних свідоцтв про смерть родичам померлого або уповноважених ними осіб.

Лікарське свідоцтво про смерть видається з патологоанатомічного відділення спеціально уповноваженим співробітником (лікарем, санітаром, медичним реєстратором і ін.) Родичам померлого або уповноваженим ними особам тільки при пред'явленні ними паспорта померлого і паспорта того, хто отримує свідоцтво і строго під розпис одержувача на корінці свідоцтва. Паспортні дані одержувача також обов'язково заносяться на корінець свідоцтва про смерть, який залишається у відділенні, і в відповідний журнал. При відсутності паспорта повинні бути пред'явлені документи, юридично замінюють паспорт.

Записи в медичних свідоцтвах про смерть повинні повністю збігатися з відповідними записами в медичній документації (патологоанатомічному діагнозі, укладанні про причини смерті та ін.). Невідповідності в цих документах в ряді випадків можуть мати негативні юридичні наслідки.

У кожному лікувально-профілактичному закладі, що має патологоанатомічне відділення, повинні бути видані внутрішні накази, які регламентують правила роботи з лікарськими свідоцтвами про смерть у відповідність з наказами МОЗ України та Департаменту охорони здоров'я Москви.

Стан, записане на нижній заповненої рядку частини "I" в переліку "а, б, в" свідоцтва, є первинною причиною смерті, використовуваної для статистичних розробок. Однак в ряді випадків, особливо при неточно заповнених свідоцтвах, необхідно вибрати інший стан як основної причини смерті. Правила вибору для установ статистики чітко регламентовані в МКБ-10 (т.2). Для вказівки на обставини зовнішніх впливів (травма, отруєння і т.д.) використовують рядок "г)" після документального підтвердження цих обставин.

Якщо говорити про лише одне явище в ланцюзі патологічних процесів, досить записи на рядку "а)" в частині "I" свідоцтва. Якщо мало місце більше одного явища в цьому ланцюзі, безпосередня причина смерті (смертельне ускладнення) вписується на рядку "а)", а первісну причину смерті слід вписувати останньої, на рядку "б)" або "в)", із зазначенням, якщо необхідно , інших патологічних процесів, на рядку "б)". Таким чином, в пункті "I" можна вказати послідовно до 3-х нозологічних форм, синдромів, патологічних процесів (рядки "а), б) і в)") причому в зворотній послідовності патологоанатомічному діагнозу. Вище (пункт "I. а)") вказується безпосередня причина смерті (смертельне ускладнення). Якщо безпосередня (ускладнення) і первісна (основне захворювання) причини смерті збігаються (смерть сталася від самого захворювання), то в цьому пункті вказується тільки одне основне захворювання - першопричини смерті. В інших випадках первісна причина смерті - основне захворювання. - вказується нижче, в рядках "б)" або "в)" (в останньому випадку при наявності важливих проміжних патологічних процесів, між смертельним ускладненням і основним захворюванням). При комбінованому основному захворюванні в пункті "I" свідоцтва про смерть вказується тільки перша нозологія, яка і стає первісною причиною смерті.

Первісна причина смерті - основне захворювання (або при комбінованому основному захворюванні - перша нозологічна одиниця в його складі) шифрується (кодується) по МКБ-10. Інші рубрики в пункті "I» не кодуються.

У пункті "II" медичного свідоцтва про смерть слід вказати, що залишилися нозологические одиниці з комбінованого основного захворювання (якщо воно було комбінованим) і / або найважливіші супутні захворювання, які зажадали лікувально-діагностичних заходів, але не більше двох. Провідне з них також слід закодувати по МКБ-10.