Вірусний гепатит а (клініка, лабораторна діагностика, лікування) - студопедія

Етіологія. ВГА (сімейства вірусів).

Епідеміологія. джерело інфекції - хвора усіма формами гострого інфекційного процесу (особливе значення хворі безжовтяничними і безсимптомними формами). Механізм передачі: фекально-оральний, зараження відбувається при вживанні інфікованої води і їжі, іноді контактно-побутовим шляхом. Найбільша сприйнятливість до гепатиту А характерна для дітей.

Патогенез. ВГА впроваджується в організм людини через слизову шлунково-кишкового тракту, розмножується в ендотелії тонкої кишки, мезентеріальних лімфатичних вузлах, потім гематогенно потрапляє в печінку, де проникає в ретікулогістіоцітарной клітини Купфера, в паренхіматозні клітини печінки (гепатоцити) і ушкоджує їх. Надалі збудник надходить з жовчю в кишечник і виділяється з фекаліями з організму хворого.

а) мінімальний інкубаційний період 7 днів, максимальний - 50 днів, частіше від 15 до 30 днів.

б) початковий (переджовтяничний) період - 4-7 днів, кілька варіантів клініки:

1) грипоподібний - хвороба починається гостро, температура тіла швидко підвищується до 38-39 ° С, часто з ознобом, і тримається на цих цифрах 2-3 дня. Хворих турбують головний біль, ломота в м'язах і суглобах, іноді невеликий нежить, хворобливі відчуття в ротоглотці. У курців зменшується або зникає бажання курити. Астенічний та диспепсичні симптоми виражені слабо.

2) диспепсичний - характерні зниження або зникнення апетиту, болю і важкість у надчеревній області або правому підребер'ї, нудота і блювота, іноді - збільшення кількості випорожнень до 2-5 разів на добу.

3) астеновегетативний - хвороба починається поступово, температура тіла залишається нормальною. Переважає слабкість, знижується працездатність, з'являються дратівливість, сонливість, головний біль, запаморочення.

4) змішаний - ознаки декількох синдромів.

При пальпації органів черевної порожнини відзначаються збільшення, ущільнення і підвищення чутливості печінки, а нерідко і збільшення селезінки. За 2-3 дні до появи желтушности склер і шкірних покривів хворі помічають, що у них потемніла сеча (набула темно-коричневий колір), а випорожнення, навпаки, стали більш світлими (гіпохолічнимі).

в) жовтяничний період - проявляється желтушностью склер, слизових ротоглотки, а потім шкіри. Інтенсивність жовтяниці наростає швидко і вже в найближчий тиждень досягає свого максимуму. Колір сечі стає все більш темним, випорожнення - безбарвними. З появою жовтяниці ряд симптомів преджелтушного періоду слабшає і у значної частини хворих зникає (найдовше зберігаються загальна слабкість і зниження апетиту, іноді - відчуття тяжкості в правому підребер'ї). Температура тіла нормальна.

г) період реконвалесценції - поліпшується загальний стан, слабшають ознаки порушення пігментного обміну, наступає «пігментний криз». Зменшується жовтушність шкіри і слизових оболонок, світлішає сеча, випорожнення набувають звичайну забарвлення, з'являється чітка тенденція до нормалізації біохімічних показників (білірубіну і протромбіну).

Білірубінемія при ГА частіше не перевищує 100 мкмоль / л. Виражене зниження рівня білірубіну крові відбувається найчастіше на 2-му тижні жовтяниці, одночасно падає активністьамінотрансфераз, а до 20-25-го дня з моменту появи жовтяниці ці показники зазвичай досягають норми.

По тяжкості стану виділяють:

а) легке - слабо виражені симптоми інтоксикації або їх повна відсутність, мала вираженість жовтяниці. Білірубінемія не перевищує 100 мкмоль / л, а протромбіновий індекс становить понад 60%.

б) середньотяжкий - симптоми інтоксикації (анорексія, слабкість, порушення сну, нудота, блювання та ін.), помірне збільшення печінки. Білірубінемія від 100 до 200 мкмоль / л, протромбіновий індекс - від 50 до 60%.

в) тяжкий - симптоми інтоксикації різко виражені (наростаюча загальна слабкість, сонливість, запаморочення, анорексія аж до відрази до їжі, повторна блювота, яскрава жовтушність шкіри, геморагічний синдром і т.д.). Білірубінемія перевищує 200 мкмоль / л, протромбіновий індекс становить менше 50%.

По тяжкості перебігу виділяють форми ВГА:

а) легка - загальний задовільний стан в розпалі захворювання, швидке зникнення желтушности шкіри (через 2-3 тижнів), швидка нормалізація активності АлАТ (протягом 1 міс.).

б) середньотяжкий - середній ступінь тяжкості хворого в період розпалу хвороби, тривалість желтушности шкіри до 3-4 тижнів, підвищена активність АлАТ до 1,5 міс.

в) важка - в розпалі захворювання важкий стан хворого, тривалість жовтяниці перевищує 4 тижні, підвищення активності АлАТ - більше 1,5 міс.

г) фульмінантна (блискавична) - швидке, протягом години - доби, розвиток гострої печінкової енцефалопатії. У більшості хворих геморагії в місцях ін'єкцій, носова кровотеча, блювота вмістом типу "кавової гущі". Високі показники активності амінотрансфераз, при цьому АсАТ переважає над АлАТ. Розвиток коми призводить до летального результату.

Циклічний перебіг спостерігається в 90-95% випадків, в 5% і більше інфекційний процес набуває хвилеподібний характер у вигляді одного або двох загострень (зазвичай в межах 1-3 міс. Від початку хвороби, іноді і пізніше). Загострення проявляються посиленням ознак, характерних для розпалу гепатиту. При цьому загальний стан після поліпшення знову погіршується, зникає апетит, посилюються неприємні відчуття в області печінки, темніє сеча, знебарвлюється кал, наростає інтенсивність желтушности шкіри, підвищується активність амінотрансфераз. При ГА, навіть з тривалий фазою реконвалесценції, захворювання, як правило, закінчується повним одужанням.

Діагноз. епіданамнезу (перебування у вогнищі ГА за 15-40 днів до захворювання), гострий початок захворювання, короткий початковий період (частіше за грипоподібним типу), диспепсичні прояви (анорексія, нудота, блювання, неприємні відчуття в животі) з 3-5-го дня хвороби, швидкий розвиток жовтяниці, ОАК (характерний лімфоцитоз, уповільнення ШОЕ), БАК (раннє і тривале підвищення активності трансаміназ ще в інкубаційному періоді), позитивна якісна реакція сечі на уробіліну і жовчні пігменти, ІФА (виявлення в сироватці крові анти-HAV IgM в протягом перших 2-3 НЕ д хвороби і / або чотириразове і більш виражене наростання титру анти-HAV IgG, взятих у жовтяничний періоді хвороби і в періоді реконвалесценції).

1) при легких і середньо формах - напівпостільний режим, при важких - постільний; суворе дотримання общегигиенических правил, в тому числі гігієни порожнини рота і шкіри; при свербінні шкіри - протирання її розчином харчового оцту (1: 2), 1% розчином ментолового спирту, гарячий душ на ніч.

2) контроль за добовим балансом рідини, регулярністю дефекації - при запорах проносні засоби рослинного походження, магнію сульфат.

3) лікувальна дієта №5, їжа в теплому вигляді, харчування дробове, без екстрактивних речовин.

4) при ГА доброякісне течії противірусні НЕ поеществ.

5) при відсутності пігментного криза протягом тижня від початку періоду розпалу - ентеросорбенти (поліфепан, білігнін, вугільні гранульовані сорбенти типу СКН-П, КАУ, СУГС і ін.).

6) ферментів препарати для посилення травної функції шлунка і підшлункової залози (панкреатин, креон, лікреаза, мезим форте, панцитрат, фестал, ензістал, панзинорм, юніензайм, зімоплекс, Панкреофлат, абомін тощо.)

7) інфузійно-дезінтоксикаційна терапія (5% розчин глюкози, гемодез).

8) при погіршенні стану хворого на тлі проведеної патогенетичної терапії - ГКС всередину і парентерально, а при їх неефективності протягом 2-3 діб - екстракорпоральна детоксикація (гемосорбція, плазмаферез з частковим плазмообменом, плазмосорбція, ультрафільтрація).

9) при едемою синдромі: концентровані (10-20%) розчини альбуміну, плазми; обмеження хлориду натрію до 5 г / добу; калийсодержащие розчини; антагоністи альдостерону (верошпирон), триампур, при відсутності ефекту - фуросемід по 40 мг / сут 2-4 рази в тиждень

10) гепатопротектори на 1-3 міс. похідні силімарину (легальний, карсил, лепротек, сілегон, сілімар, сіромін), препарати з екстрактів рослин (гепалів, гепатофальк, гепабене), есенціале, рибоксин, калію оротат.

11) иммунокорригирующая терапія: препаратами тимуса (тималін, тимоген, тактовно, лейкінферон), интерлейкином-2 (ронколейкін).

12) фенобарбітал (при наявності тривалої постгепатитних гипербилирубинемии)