Випадкова інфузія повз вени - як виявити і що робити, Харківський центр післядипломної
Імовірність інфільтрації і екстравазального введення значно зменшується, якщо медична сестра розуміє причини цих явищ, правильно вибирає вену для пункції або катетеризації і обладнання, а також ретельно стежить за пацієнтом.
У відповідності зі стандартами сестринської практики, інфільтрацією називається ненавмисне введення розчину лікарського засобу в тканини, що оточують вену. Такі лікарські засоби можу викликати роздратування навколишніх тканин, якщо вони виявляться в підшкірній клітковині, якщо ж вони виливаються на шкіру, може розвиватися контактний дерматит. Екстравазація - це введення значної кількості розчину ліки повз вени, і в деяких випадків вона супроводжується навіть тканинними некрозами.
У зв'язку з цим, треба пам'ятати, що деякі розчини лікарських засобів не призначені для ведення в периферичні вени. Інфільтрація і екстравазація виникають найчастіше тоді, коли катетер в повному обсязі знаходиться в просвіті вени, або ж в стінці вени є розрив, який сприяє витоку розчину. Причини цього явища:
- Катетер введений в вену неправильно;
- Відень пошкоджена, навколо є набряк клітковини, який перешкоджає правильному току крові, розчин затримується і випливає в навколишні тканини;
- Усередині вени або навколо катетера формується тромб, який затримує розчин, він виходить в навколишні тканини. Також при цьому розвиваються флебіт або тромбофлебіт;
- Катетер проколює або розвиває протилежну стінку вени, що також може супроводжуватися флебитом або тромбофлебітом;
- Катетер витягується з просвіту вени під час руху пацієнта або внаслідок ненадійної фіксації.
Хоча найчастіше інфільтрати і екстравазати виникають при інфузії в периферичну вену, ці ускладнення можуть розвиватися і при використанні центральних венозних катетерів і імплантуються портів. У цьому випадку наслідки можуть бути катастрофічними внаслідок великого обсягу використовуваного розчину, і ще тому, що ці пристрої використовуються для введення концентрованих і в'язких розчинів.
У більшості випадків інфільтрати не призводять до важкого ураження тканин, але для пацієнта вони дуже некомфортні. Також доводиться видаляти катетер з вени і встановлювати новий, що може зменшити число потенційно доступних вен, забирає час і збільшує витрати.
Найсерйозніші наслідки настають, коли поза просвіту судин виявляються дратівливі розчини, наприклад, що містять кальцій, калій або препарати для хіміотерапії. Пошкодження тканин може прямо залежати від рН розчину: сильно лужні або кислі розчини викликають справжнісінькі хімічні опіки. Значно концентровані лікарські препарати можуть навіть викликати некроз тканин.
Ступінь пошкодження при інфільтрації або екстравазації може залежати від того, як швидко буде вжито всіх заходів, так як навіть невелика кількість рідини створює компресію і пошкодження. При ранньому виявленні та лікуванні інфільтратів і екстравазатов можна попередити пошкодження нервів і тканин, і попередити хірургічне втручання. Нездатність вчасно розпізнати ці ускладнення може призвести до стійкої деформації, і втрати функції, навіть в тому випадку, якщо пацієнту буде проведена реконструктивна операція. Часто такі помилки закінчуються судовим процесом.
Щоб уникнути проблем, потрібно бути настороженим щодо ознак і симптомів інфільтрації і екстравазації, які включають в себе:
- «Надути» шкіру, яка виглядає блискучою, натягнутою і щільною;
- Набряк в місці введення голки або катетера;
- Холодна на дотик шкіра;
- дискомфорт;
- Уповільнення або припинення інфузії;
- Витік розчину лікарського препарату навколо місця введення або під пов'язкою;
- Якщо над місцем інфузії накласти джгут, інфузія не припиняється;
- Немає струму крові по катетеру, якщо перетиснути вену і опустити пакет з розчином (наявність крові не виключає інфільтрацію).
Дискомфорт і печіння при інфузії дратівної або в'язкого розчину може вказувати на пошкодження судини. Скарга на біль в місці установки катетера або голки в вену - це основна ознака того, що потрібно швидко втручатися. В цьому випадку необхідно вжити таких заходів:
- Припинити інфузію;
- Якщо немає протипоказань, встановити катетер у вену на іншій руці;
- При інфільтраті - накласти компрес, якщо сталася екстравазація, особливо хлориду кальцію - терміново запрошуйте лікаря.
До введення в'язкого, що може викликати звуження судини, або токсичного розчину лікарського засобу, необхідно знати, які нейтралізують речовини (антидоти) застосовуються при екстравазації і інфільтрації.
Найчастіше оптимально катетеризировать вени передпліччя, особливо внутрішньої його частини. Кістки - це природна шина, вени досить добре фіксовані, тому ймовірність зсуву катетера значно зменшується.
Щоб розчин лікарського препарату максимально змішувався з кров'ю, вибирайте катетер мінімально можливого діаметра, це дозволить крові змішуватися з інфузату, і забезпечити його адекватне розведення.
Завжди водите голку зрізом вгору, щоб зменшити ризик наскрізного проколу вени, ретельно фіксуйте катетер, щоб він не зміщувався, особливо у дітей і пожітих.
Після того, як лікар встановить катетер в центральну вену, або медсестра - периферичну, місце пункції перевіряють кожні годину-дві, особливо якщо проводиться тривала інфузія. Переконайтеся, що місце пункції вени добре видно (краще застосовувати прозорі заклеювання, а не марлеві серветки).
Регулярно перевіряйте, чи не з'явилися напруги і набряку в місці введення катетера. Запитуйте пацієнта, чи немає болю, якщо говорити він не може, перевіряйте місце пункції частіше. Якщо ви помітите інфільтрацію або екстравазацію, відразу ж припиняйте інфузію, і перевіряйте, що сталося. Якщо інфільтрат великий, або розчин був дратівливий - негайно кличте лікаря. Якщо катетер залишився на місці, можна спробувати шприцом аспирировать частина потрапила в тканини рідини, також через катетер можна вести антидот.
Після видалення катетера хвору руку треба тримати в піднятому положенні (наприклад, на подушці), і прикласти холодний компрес, якщо це ліки для хіміотерапії - то теплий компрес. Якщо з'являється некроз (зазвичай через 2-3 діб), може бути необхідною консультація хірурга.
Як документувати ускладнення інфузійної терапії
По-перше, потрібно виміряти ділянку змінених тканин, щоб потім можна було оцінити ефективність лікування. Обов'язково потрібно відстежувати стан шкіри і м'яких тканин, щоб уникнути важких ускладнень, також це допомагає оцінити якість медичної допомоги.
Застосування пристроїв для фіксації кінцівки, особливо в дитячій і геріатричної практиці, може давати дивовижні результати: частота зміщення катетерів може знизитися до нуля, і не буде важких наслідків. Дотримання описаних вище нескладних прийомів може запобігти ускладненню. Ну а якщо воно все-таки виникло, то наслідки можна зробити мінімальними, якщо швидко і адекватно реагувати на те, що трапилося.
Окремо - про центральні венозних катетера і імплантуються портах
Відповідно до міжнародних стандартів, розчин лікарського засобу, що має рН менше 5 і більше 9, не повинен вводитися через периферичні вени. Наприклад, це - ванкоміцин (pH, ~2.4) і фенітоїн (pH, ~12). Те ж саме стосується і розчинів, що містять більше 5% гідролізату білків, або 10% глюкози.
Оскільки екстравазація такого розчину може мати катастрофічні наслідки, то все їх вводять через центральний венозний катетер або імплантований порт. Якщо доводиться одноразово вводити такий розчин в периферичну вену, то його вводять через товстий катетер, через бічний порт під час інфузії фізіологічного розчину, краще мати окремий катетер для таких цілей.
При введенні в'язкого або дратівної розчину через центральний венозний катетер, завжди слід перевіряти зворотний потік крові по катетеру, і часто робити це повторно під час інфузії. Якщо зворотного потоку крові немає, то це можна вказувати на вихід катетера з просвіту вени, і витоку розчину в навколишні тканини. Також може бути тромбоз катетера - в цьому випадку терміново зупиняйте інфузію і кличте лікаря, щоб уникнути важких наслідків.
Іноді лікар проводить контрастне дослідження під контролем рентгена, щоб переконатися в прохідності катетера і може розчинити тромб.
Якщо венозний доступ здійснюється через імплантований порт, важливо вибирати голку адекватної довжини, щоб вона не вискочила з порту, і розчин не пішов би в навколишню клітковину. Якщо ж голка виявиться занадто довгою, то це може привести до пошкодження мембрани порту, в результаті чого екстравазація відбуватиметься вже через мембрану.
Коли інфузія лікарського засобу проводиться через імплантований порт, потрібно часто оглядати місце установки порту, як і при роботі з периферичних венозних катетером, щоб своєчасно виявити будь-який витік або набряк підшкірної клітковини поруч з портом. Якщо пацієнт скаржиться на БУДЬ дискомфорт, негайно припиняйте інфузію і подивіться, що сталося. При підозрі на проблеми з портом - терміново кличте лікаря. Іноді порт може від'єднуватися від катетера, і в цьому випадку пацієнту потрібна негайна операція.
0 балів - немає ніяких симптомів
1 бал - напружена шкіра, набряк до 2.5 см в діаметрі, холодна навпомацки шкіра, біль може бути, а може і не бути
2 бали - Шкіра натягнута, набряк від 2 до 12 см в будь-якому напрямку, шкіра холодна на дотик, біль може бути, а може і не бути
3 бали - шкіра напружена і просвічує, великий набряк - більше 15 см, в будь-якому напрямку, шкіра холодна на дотик, біль середня або помірна, може бути оніміння
4 бали - Шкіра напружена, просвічує, щільна, може бути навіть пошкоджена, знебарвлена, є виражений набряк, більше 15 см, в будь-якому напрямку, набряк глибокий, є порушення кровотка, біль від помірної до вираженої, можуть бути синці
До останньої, самої тяжкого ступеня інфільтрації, також відноситься витік будь-якого препарату крові, дратівної або дуже вузького розчину.