Вільна кісткова аутопластика

Вільна пересадка аутокістки - найбільш поширений метод заміщення дефектів в кістковій тканині. Однак два його варіанти: пересадка кровозабезпечується і некровоснабжаемих трансплантатів - значно відрізняються один від одного.

Пересадка некровоснабжаемих аутотрансплантатов

Даний метод отримав широке поширення в зв'язку зі своєю простотою, а також зоні, обмежений обсяг кістково-пластичного матеріалу, його чутливість до інфекції, а також щодо повільне вживлення трансплантата в сприймає ложе через дуже обмеженого участі його клітин у відновних процесах.

З урахуванням вищевикладеного, некровоснабжаемие аутотрансплантат застосовують головним чином при хорошому кровопостачанні тканин сприймає ложа, відсутність інфекції, коли необхідний обмежений обсяг пластичного матеріалу.

Показання до цього виду пластики можуть бути значно розширені в молодому і особливо дитячому віці.

У зв'язку з тим, що після пересадки механічна міцність аутотрансплантата швидко знижується, він не може бути піддано значній механічного навантаження.

Джерела аутотрансплантатов і особливості їх застосування. Як аутотрансплантатов найбільш часто використовують частини кісток, взяття яких не призводить до суттєвих функціональним і косметичних дефектів: ребер, діафіза малогомілкової кістки, метафізів променевої і великогомілкової кісток, клубової кістки, суглобів пальців стопи та ін.

Спеціальні дослідження показали, що остеоцитів здатні переносити гостру ішемію до 25 год, але вони гинуть, якщо стикаються із зовнішньою атмосферою довше 30 хв або зберігаються у фізіологічному розчині натрію хлориду (в тому числі з антибіотиками).

У зв'язку з цим відзначимо важливе правило: кістковий трансплантат слід зберігати в середовищі, що містить кров, і максимально швидко переміщати в реципієнтную ложе.

При фіксації пересадженої кістки доцільно використовувати методи, що забезпечують, з одного боку, достатню знерухомлення, з іншого - максимальну площу зіткнення трансплантата з сприймає кістковим ложем. Це - фіксація за типом «українського замку» і телескопічне впровадження трансплантата в кістково-мозковий простір трубчастої кістки (рис. 13.4.1).

Мал. 13.4.1. Схема фіксації кортикального (трубчастого) трансплантата при диафизарном дефекті кістки.
а - за типом «українського замку»; б - телескопічне впровадження.

У зв'язку з тим, що гвинти можуть розщеплювати кінець трансплантата, можлива його фіксація дротяними швами. У деяких випадках доцільна комбінація аутопластики з внутрішнім остеосинтезом цвяхом або платівкою, що забезпечує фіксацію кісткових уламків і знижує навантаження на трансплантат.
Результати операцій визначаються багатьма факторами.

Лікування тривале в зв'язку з тим, що органотипових відновлення кістки (повна перебудова трансплантата відповідно до механічними умовами) відбувається лише через 2-2,5 року, а терміни іммобілізації складають 8-12 міс.

Функціональні результати при значних дефектах кісток невизначені. Це пов'язано з тим, що частота незрощення аутотрансплантатов з сприймає кістковим ложем залишається високою (до 30% і більше). Значне зниження механічної міцності некровоснабжаемих трансплантатів проявляється їх частими патологічними переломами (до 58% і більше після пересадки довгих трансплантатів).

Висока чутливість позбавленої харчування кістки до інфекції призводить до розвитку гнійних ускладнень. Все це в поєднанні з розвитком інших методів заміщення дефектів кісток визначило досить скромне місце некровоснабжаемих кісткових трансплантатів в сучасній пластичної та реконструктивної хірургії опорно-рухової системи.

Пересадка кровозабезпечується аутотрансплантатов

Вперше операцію цього типу виконали J.Taylor і співавт. в 1974 р пересадивши малогомілкову кістка на малогомілкової судинному пучку в дефект сусідній великогомілкової кістки. В даний час цей метод кісткової пластики набуває все більшого поширення. Як кровозабезпечується кісткових трансплантатів можуть бути використані різні кістки (табл. 13.4.1). Їх більш детальна характеристика дана в II частини керівництва.

Таблиця 13.4.1. Джерела кровозабезпечується кісткових трансплантатів та їх деякі характеристики

Всі ці трансплантати можуть бути використані як в якості монолоскутов, так і у вигляді полікомплекси тканин, додатково включають ділянки м'язи, шкіри та інших тканин.

Як показує досвід, при збереженні кровообігу і надійної фіксації пересаджених ділянок кістки їх клітини активно беруть участь в репаративних процесах і швидко перебудовуються відповідно до умов механічного навантаження. При цьому міцність кровозабезпечується кісткових трансплантатів не тільки не знижується, але при механічному навантаженні збільшується. Вони стійкі до розвитку інфекції і не піддаються розсмоктуванню.

При заміщенні значних за величиною дефектів кісток зрощення трансплантатів з сприймає кістковим ложем досягається при хорошій фіксації в досить стислі терміни, близькі до термінів зрощення переломів. Все це робить даний метод дуже важливим в реконструктивної хірурги кінцівок.

У той же час виняткова технічна складність операції обмежує застосування цього методу тими найважчими випадками, при яких інші методи кісткової пластики малоперспективні.

Успіх втручання визначається, з одного боку, рівнем відновленого кровопостачання пересаджених тканин, з іншого - якістю виконання остеосинтезу, всі варіанти якого повинен мати можливість виконати хірург.

Невільна пересадка кістки на живильної ніжці

Невільна пересадка ділянок кістки на живильної ніжці - один з найбільш ранніх методів кістково-пластичної хірургії, однак лише з розвитком мікрохірургічної анатомії він отримав більш широке поширення. Ті ж джерела тканин, які застосовуються для вільної пересадки з накладенням мікросудинних анастомозів, можуть бути використані і для невільної пластики відповідно до дугою ротації живильної ніжки (табл. 13.5.1).

Таблиця 13.5.1. Джерела живлення і напрямки невільною пересадки основних кісткових клаптів

Репаративні можливості кісткових клаптів на ніжці живильної і їх доля відповідають таким кровозабезпечується кісткових трансплантатів. У той же час при невільною пересадці немає необхідності в накладенні мікросудинних анастомозів, що значно спрощує операцію. У багатьох випадках кісткові клапті на ніжці можуть бути використані разом з ділянками м'яких тканин.

Слід зазначити і такий особливий варіант пересадки, як використання кісткових фрагментів на клапті глибокої фасції, що може забезпечити сегментарно кровопостачання навіть при співвідношенні довжини і ширини клаптя 3: 1 і навіть 4: 1. Такі клапті можуть бути сформовані в метафізарний зоні багатьох кісток.

В.І. Ніжин, В.Ф. Кирилов