Вільна аутодермопластика розщепленим шкірним клаптем

Вибір донорської поверхні залежить від цілей аутодермопластики і наявності ділянок непораженной шкіри. Взяття шкірних клаптів для закриття великих дефектів найзручніше проводити в області стегон, гомілок, спини і сідниць. При нестачі здорової шкіри на цих місцях можна використовувати також шкіру грудей і живота. У цих випадках для вирівнювання нерівностей рельєфу грудної клітини, пов'язаної з виступом ребер, в підшкірну клітковину вводять ізотонічний розчин хлориду натрію або слабкий розчин новокаїну.

Донорський ділянка повинна мати в основному здорову шкіру, хоча не виключається можливість пересадки шкіри з поодинокими фолікулітів і неускладненими дрібними фурункулами. Шкірні трансплантати слід зрізати по можливості на стороні рани, що підлягає пластиці, щоб в післяопераційному періоді хворий не лежав на донорської поверхні.

Товщина взятого шкірного клаптя може коливатися від 0,2 до 0,4 мм. Більш товсті клапті пересаджують на області, 'несучі велике навантаження -стопи, долонна поверхню рук. На функціонально активні ділянки тіла (кисті рук, область суглобів, шия, обличчя) пересаджують шкірні клапті товщиною 0,3-0,4 мм.

Донорські місця після зрізання шару шкіри покривають декількома шарами марлі, змоченою в розчині фура- цилінь. Поверх накладають ватно-марлеву пов'язку з маззю Вишневського. На 2-у добу після операції мазевую пов'язку знімають, а прилипли і просочені кров'ю шари марлі підсушують феном і зміцнюють бинтом. Загоєння йде під струпом, і через 10-12 днів утворилася марлева кірка самостійно відторгається і відкривається відновився епітеліальний покрив. При необхідності з цієї ділянки можна зробити повторний забір шкіри (рис. 43, а, б, в).

При великих опікових ранах, площа яких перевищує 15% поверхні тіла, відчувається дефіцит в донорських ділянках. Проблема отримання аутопластических матеріалу змусила винайти методи пластики, за допомогою яких вдається закрити опікові рани великої площі меншими за розміром трансплантатами. Це досягається «марочним» методом, коли ауто дермотрансплантат розрізають на дрібні квадрати або трикутники і мають у своєму розпорядженні на рані НЕ впритул, а на деякій відстані один від одного (1-Г / 2 см), за рахунок чого економиться пластичний матеріал. Проміжки між «марками» ліквідуються за допомогою крайової епітелізації (рис. 44).

Метод «марок» дозволяє закрити опікові поверхні в IX-2 рази великих розмірів, ніж площа зрізаних аутотрансплантатов. Відношення площі донорської шкіри до площі опікової рани, що закривається трансплантатами, носить назву коефіцієнта пластики. Аутодермопластика за допомогою «марочного» методу є вимушеною і застосовується при недостатніх ресурсах донорської шкіри. Основні недоліки цього методу: малоудовлетворітельно ефект при пересадці «марок» на функціонально активні частини тіла через утворення малорухомих рубців між «марками» і незадовільний косметичний результат.

ВІЛЬНА аутодермопластика розщеплення шкірний клапоть

Загоєння донорських ран.

а - донорська рана після забору шкіри; б - рана покрита декількома шарами марлі. Прилипли до рани і просочені кров'ю шари марлі підсушені; в - загоєні донорські рани.

За останні роки описано багато способів оптимальної утилізації власної шкіри, включаючи використання розщеплених по товщині шарів або смужок шкіри, мікромарочние трансплантати і, нарешті, застосування для пластики перфорованого сітчастого клаптя.

Останній метод має ряд істотних переваг. Сітчастий клапоть отримують шляхом нанесення лінійних розрізів певної довжини і в певній послідовності, пропускаючи клапоть через перфоратор. В якості матриці, яка регулює розміри отворів, використовують спеціальні пластмасові пластинки (рис. 45). Залежно від величини розрізів і ширини шкірних перемичок клапоть можна розтягнути в сітку, збільшуючи його площа в 2-3 і навіть 12 разів. Однак сітчасті трансплантати з великим коефіцієнтом пластики мають ряд негативних факторів, до яких відносяться висихання або розшарування сітки на гранулирующей поверхні, інфікування рани через широкі осередки, втрата білків і електролітів.

Дослідним шляхом доведено, що найбільш оптимальним варіантом є коефіцієнти пластики від 1: 2 до 1: 4. Розтяжність сітчастого шкірного трансплантата дозволяє легко пристосовувати його до нерівностей поверхні тіла. Крайова епітелізація у сітчастих трансплантатів з малими осередками починається на 2-3-й день і закінчується на 7-12-й день після операції пересадки шкіри в залежності від особливостей регенерації і коефіцієнта розтягування.

При пластиці гранулюючих ран суцільні та сітчасті клапті зазвичай не потребують фіксації (рис. 47, а, б). У рідкісних випадках їх потрібно зміцнити по краях дефекту окремими швами. Пересаджені шкірні клапті покривають вологою пов'язкою з розчином фурациліну або, ще краще, з розчином гідрокортизону і фіксують бинтом. Першу зміну пов'язки можна зробити на 3-4-й день, а при шкірної пластики сітчастим клаптем навіть через тиждень. Зняття першої пов'язки вимагає обережності, щоб не зірвати недостатньо щільно фіксовані клапті. Краще це зробити після рясного зволоження її розчином фурациліну.

Алотрансплантація на відміну від аутодермопластики передбачає використання гомокожі ( «гомотрансплантація», за старою термінологією). Таку шкіру заготовляють заздалегідь. У замороженому стерильному вигляді вона може зберігатися тривалий час.

Гомокожа є тимчасовим покриттям, так як вона остаточно не приживається і через певний час відторгається. Сенс застосування аллотрансплантации полягає в тому, щоб тимчасово закрити ранову поверхню в порядку підготовки її до подальшої аутодермопластики. Необхідність в такому покритті виникає при великих опікових гранулюючих ранах, для одномоментного закриття яких не вистачає власних ресурсів шкіри. У міру загоєння донорських місць з'являється можливість повторного взяття шкіри. Таким шляхом, користуючись гомокожей, можна вберегти опікові рани від вторинного інфікування і знизити втрати білків і електролітів (рис. 48).

Тривале знаходження гомокожі на рані викликає алергічну реакцію відторгнення, тому доцільно

ВІЛЬНА аутодермопластика розщеплення шкірний клапоть

Опік ШБ - IV ступеня. Після очищення від некрозу (а) опікова рана закрита сітчастим аутодермотрансплантатов (б).

змінювати шкірні гомолоскути кожні 3-4 дні, не чекаючи їх розплавлення. Алопластика сприяє оздоровленню грануляцій та покращує регенерацію в рані.

В якості тимчасового біологічного покриття можна використовувати також ксенотрансплантати (рис. 50), найчастіше свинячу шкіру (Mahler, Hirshowitz, 1975; Shuc, 1975).

Під час перев'язки визначають стан аутодермотрансплантатов, їх прилягання до дна рани. При наявності серозних бульбашок шкіру обережно надсекают і виділення видаляють. Своєчасне спорожнення гематом попереджає лізис і нагноєння ділянок трансплантата.

Встановити життєздатність і приживлення аутотрансплантата найчастіше можна лише через 6-8 діб після операції. Колір трансплантата в 1-й тиждень буває блідий, сірий або синюшний, але це ще не говорить про загибель пересадженої шкіри. На поверхні клаптя можуть утворитися пухирі, наповнені серозної рідиною - це також не є ознакою повного омертвіння трансплантата, якщо він добре утримується на грануляції (рис. 51-53).

Утворення пухирів на поверхні пересадженого клаптя.

При багатоетапних .аутодермопластіках слід дотримуватися певної послідовності. В першу чергу потрібно намагатися закрити функціонально активні поверхні (кисті рук, область великих суглобів, шия), однак план операції може змінитися внаслідок того, що ні ці, а рани інших областей виявляються готовими до трансплантації.

Трансплантати бажано укладати в поперечному напрямку до осі кінцівки або тулуба, з огляду на можливість утворення рубцевих тяжів в проміжках між клаптями. Ці тяжі в подальшому можуть обмежувати рухливість в суглобах і створювати деформацію. Дрібні острівці грануляцій, часто залишаються після багатоетапних пластичних операцій, зазвичай самостійно заживають довго і утворюють рубці, тому їх слід якомога швидше також закривати аутокожей.

При плануванні багатоетапних операцій треба кожен раз вибирати донорські ділянки з таким розрахунком, щоб хворий був максимально активний і не лежав на операційних ранах -будь то опікова поверхня, закрита аутотрансплантатами, або донорські місця.

В післяопераційному періоді хворі з великими опіками повинні отримувати лікування, спрямоване на боротьбу з інфекцією і розладами обміну. Крововтрата, пов'язана з операцією великої некректомії, повинна бути відшкодована. Для профілактики застійної пневмонії хворим призначають оксигенотерапію, антибіотики, серцеві засоби, дихальну гімнастику, повертання в ліжку.

При благополучному перебігу післяопераційного періоду у хворих, які перенесли аутодермопластики з приводу обширних опіків, на 2-5-е добу температура тіла, що була до цього високої, знижується зазвичай до субфебріаль- ної або нормальною. Висока лихоманка свідчить про неблагополуччя і є несприятливим прогностичним ознакою для приживлення трансплантатів.

Лікувальну гімнастику для тих місць, де пересаджені клапті, особливо на кінцівках, починають строго дозі- рованного не раніше 7-8-го дня. Переводити хворих в сидяче і вертикальне положення необхідно якомога раніше. Однак слід мати на увазі, що при ранній навантаженні внаслідок утворення набряку можуть з'явитися тріщини шкіри і крововиливи в області оперованих кінцівок. Іммобілізація потрібно лише після операцій на кінцівках і шиї.