Вертельние, або латеральні, переломи (позасуглобні) класифікація, діагностика, методи лікування -

Вертельние переломи в залежності від розташування площини перелому можуть бути межвертельной і чрезвертельний. Останні нерідко супроводжуються відривом малого рожна.

А.В. Каплан розрізняє сім типів межвертельной і чрезвертельний переломів стегна.

I тип.
Межвертельной перелом вколоченний, без зміщення або з незначним зміщенням. Шеечно-діафізарний кут не змінений. Невелика ступінь зовнішньої ротації стегна.
II тип.
Межвертельной перелом невколоченний зі значним зміщенням і розбіжністю уламків. Шеечно-діафізарний кут майже не змінений. Значна ступінь ротації ноги назовні.
III тип.
Чрезвертельний перелом вколоченний. Шеечно-діафізарний кут майже не змінений. Середній ступінь зовнішньої ротації стегна. Зустрічається часто.
IV тип.
Чрезвертельний перелом вколоченний зі значним зміщенням і впровадженням підстави шийки в спонгіоз великого вертіла. Відрив малого рожна, роздроблення великого вертіла можуть супроводжувати цей перелом. Варусна деформація шийки стегна, значна зовнішня ротація ноги. Це найчастіший вид переломів.
V тип.
Чрезвертельний перелом невколоченний, зі значним зміщенням, без впровадження підстави шийки стегна в спонгіоз вертельной області. Може бути відрив малого рожна, перелом великого вертіла. Значна варусна деформація шийки стегна. Ротація ноги назовні різко виражена. Зустрічається часто.
VI тип.
Чрезвертельний-діафізарний перелом без зміщення або з незначним зміщенням. Перелом гвинтоподібний, поширюється на великий рожен і на проксимальну частину діафізу стегнової кістки. Шеечно-діафізарний кут майже не змінений. Зовнішня ротація ноги різко виражена. Зустрічається рідко.
VII тип.
Чрезвертельний-діафізарний перелом зі значним зміщенням. Перелом гвинтоподібний, проходить через великий рожен і проксимальний відділ діафіза стегнової кістки. Варусна деформація шийки стегна. Значна зовнішня ротація кінцівки. Зустрічається рідко.

Вертельние переломи є найчастішими переломами стегна у літніх і старих людей. Жінки отримують ці переломи в 3-5 разів частіше, ніж чоловіки. Причому у старих людей частіше зустрічаються вертельние переломи, а у літніх людей - шеечние переломи. Велика частота виникнення вертельние переломів у старих людей, як вважає А.В. Каплан, залежить від різкого прояви в цьому віці остеопорозу вертелів, в губчастої речовини яких утворюються великі "порожнечі". А корковий шар вертелів дуже тонкою і стає слабким і тендітним.

Вертельние переломи добре зростаються, несправжніх суглобів в цій області майже не зустрічається. Це пояснюється хорошим кровопостачанням вертельной області, великим масивом оточуючих м'язів, а також тим, що вертельной область покрита окістям. Чрезвертельний переломи стегна зі зміщенням уламків нерідко супроводжуються компресією губчастого речовини кістки, коли проксимальний уламок своєї внутрішньо-задньої компактної частиною, що має форму зубця, короткого або довгого, впроваджується в губчасту тканину вертельной області, особливо великого вертіла. І зруйнована губчаста кістка при репозиції повністю не відновлюється. Тому чрезвертельний переломи при консервативному лікуванні загоюються з утворенням варусной деформації шийки стегна, що, на думку В.А.Чернавского, не слід вважати дефектом лікування.

Механізм вертельние переломів у літніх і старих людей такий же, як механізм медіальних переломів шийки стегна, і пов'язаний зазвичай з падінням на область великого вертіла або з легким ударом цій галузі.

Клінічні симптоми шийкових і вертельние переломів подібні, але хворі з вертельной переломами справляють враження більш важких. Це залежить від більш значною хворобливості при позасуглобових переломах, ніж при внутрішньосуглобових шийкових переломах.

Клінічні симптоми вертельние переломів:
- різкі болі в області тазостегнового суглоба і у верхній третині стегна;
- значна припухлість і деформація проксимальної частини стегна в області великого вертіла;
- значна зовнішня ротація ноги, зовнішній край стопи прилягає до ліжка;
- відносне вкорочення ноги на 2-4-6 см в залежності від ступеня зміщення дистального фрагмента, анатомічне вкорочення відсутня;
- великий вертел розташований вище лінії Розер-Нелатона;
- лінія Шемахера на стороні пошкодження проходить нижче пупка;
- рівнобедреного трикутника Бріана порушена;
- пальпація проксимального кінця стегна, області великого вертіла підсилює біль;
- позитивний симптом "прилиплої п'яти". Підтверджує діагноз і визначає вид вертельной перелому рентгенограма тазостегнового суглоба і верхньої третини стегна в передньо-задній проекції.

Перша допомога хворим з вертельной переломами полягає в іммобілізації ноги дротяної шиною Крамера або шиною Дитерихса, а також в підкладання з боків гомілки і стопи валиків з піском або ватних подушок.
У стаціонарі після встановлення діагнозу необхідно провести знеболення місця перелому - новокаїн (2С мл 2% розчину) вводиться в найбільш болючу точку проксимального кінця стегна.

Принципи лікування вертельние переломів

Вертельние переломи дають високу летальність у літніх і старих людей. Це може бути пов'язано з методом лікування вертельние переломів. Вертельние переломи добре зростаються як при консервативному, так і при оперативному лікуванні. При консервативному лікуванні вертельние переломи зростаються незалежно від ступеня зміщення кісткових фрагментів. Тому у хворих з вертельной переломами більш широке застосування отримало консервативне лікування, що вимагає більш тривалого перебування хворих в ліжку.

Консервативне лікування вертельние переломів полягає в скелетномувитягненні, при якому спиця проводиться через верхній метафиз (бугристость) великогомілкової кістки. Мета такого лікування - попередити зміщення уламків, усунути зміщення уламків і утримати їх в правильному положенні до кісткового зрощення.

При лікуванні вертельние переломів скелетним витяжкою потрібно дотримуватися таких правил:
- при переломах без зміщення витягування повинно діяти по осі стегнової кістки, тобто нога не відводиться;
- при переломах зі зміщенням кінцівки на скелетномувитягненні необхідно надати відведення, і чим більше варусна деформація вертельной перелому, тим більше відводиться нога.

Вантаж, який застосовується при лікуванні вертельние переломів, становить 4-5 кг, час скелетного витягування 6-7 тижнів.

Пам'ятати! Тривале вимушене положення літніх і старих хворих на спині може призвести до тяжких легеневих і серцево-судинних ускладнень. Обов'язкова постійна дихальна гімнастика, лікувальна гімнастика, яка повинна проводитися кілька разів протягом дня, необхідні догляд і попередження пролежнів, застосування відповідного медикаментозного лікування для компенсації діяльності серцево-судинної, легеневої, нервової систем.

Якщо хворий, який отримав вертельной перелом, страждає старечим маразмом, вираженими розладами серцево-судинної і дихальної систем або ще до отримання перелому не вставав з ліжка, то у нього застосовується, як при шийкових переломах, рання іммобілізація для порятунку життя.

Оперативне лікування вертельние переломів.

Для багатьох хворих похилого та особливо старого віку консервативне лікування на скелетномувитягненні неможливо, так як вони не виносять тривалого вимушеного положення в ліжку. Висока летальність при консервативному лікуванні вертельние переломів послужила підставою для застосування оперативного лікування, так як операція дозволяє швидко активізувати хворих і попереджає ускладнення.

Оперативне лікування вертельние переломів полягає в остеосинтезе перелому дволопатеве цвяхом з диафизарной накладкою. Операція проводиться зазвичай через 2-3 дня з моменту надходження під загальним знеболенням. У передопераційному періоді нога хворого знаходиться на скелетномувитягненні на шині.

У післяопераційному періоді необхідна швидка активізація хворого - дихальна гімнастика, лікувальна гімнастика, профілактика пневмонії, пролежнів, тромбоемболії. Ходити на милицях хворі повинні через 2 тижні після операції.

Воротніков Олександр Анатолійович, кандидат медичних наук, доцент, завідувач кафедри травматології, ортопедії та ВПХ СтГМА,
Барабаш Юрій Анатолійович, доктор медичних наук, професор кафедри,
Апагуні Артур Едуардович, кандидат медичних наук,
Анісімов Ігор Миколайович, кандидат медичних наук,
Мосіянц Вачаган Григорович, асистент Єнікєєв Марат Рафаелевіч, асистент.