Венозний тромбоз нижніх кінцівок

У людей, які страждають варикозним розширенням вен, велика ймовірність тромбозу. Тромб - це згусток формених елементів крові, який утворюється в просвіті судини. Створюється загроза повної закупорки вени тромбом, а відірвавшись, тромб може з потоком крові потрапити в легені. серце, головний мозок і привести до летального результату.

Венозний тромбоз і його катастрофічні ускладнення залишаються домінуючими в судинної патології і ось уже протягом півтора століття привертають увагу дослідників. В останні роки неухильне зростання тромботичних ускладнень при ураженні вен пов'язаний зі все частіше зустрічаються спадковими і набутими порушеннями в іантизсідальної системах крові, з відсутністю жорсткого контролю при прийомі гормональних препаратів (наприклад, гормональні протизаплідні засоби), з високим поширенням онкологічних захворювань і травм венозних магістралей.

Венозний тромбоз небезпечний. в першу чергу, своїми ускладненнями: тромбоемболія легеневої і мозкової артерій, посттромбоемболіческого хвороба, хронічна венозна недостатність.

Утворення тромбів має свої патологічні ланки - підвищується згортання крові (стан гіперкоагуляції), пошкоджується внутрішня стінка судини (пошкодження ендотелію), сповільнюється рух крові (стаз).

Венозний тромбоз - не статичний стан, а досить динамічний процес, який має прогресуючий перебіг. Виникнувши в будь-якому сегменті, він зазнає постійну трансформацію, від характеру якої залежить функція ураженої кінцівки, а часом і життя пацієнта.

Первинно утворився тромб є мікроскопічне скупчення тромбоцитів. Поступово збільшуючись в розмірах внаслідок відкладення фібрину і тромбоцитів він поширюється по току крові. Від протяжності тромбозу в венозному руслі, його локалізації та характеру залежить і вираженість клінічної симптоматики.

Проблеми поділяють на: оклюзивний - повністю закриває просвіт судини; флотірующій - закриває в повному обсязі просвіт вени, зростаючий уздовж внутрішньої стінки вени; пристінковий.

До клінічних симптомів венозного тромбозу нижніх кінцівок відносяться:

спонтанна біль в області стопи і гомілки, що підсилюється при ходьбі;
біль в литкового м'яза при тильному згинанні стопи (симптом Хоманса);
посилення болю при переднезаднем стисненні м'язів гомілки (симптом Мозеса);
болючість при пальпації по ходу магістральних вен;
наявність видимого набряку гомілки і стопи, виявлення асиметрії окружності гомілок і стегон.

Читайте також: Захворювання імпотенція - причини, симптоми, лікування

Необхідно відзначити, що більшість тромбозів глибоких вен гомілки вчасно не діагностуються в зв'язку зі стертою клінічною картиною.

Діагноз венозного тромбозу встановлюється на підставі результатів проведених інструментальних методів дослідження: ультразвукового колірного дуплексного сканування, рентгеноконтрастной флебографії, радіонуклідного дослідження з міченим фібриногеном, сонографії.

Ознаки тромбозу при ультразвуковому скануванні - збільшення діаметра вени, неможливість стиснути її при компресії датчиком, підвищена ехогенність вмісту судини в порівнянні з рухомої кров'ю, відсутність кровотоку в ураженому посудині.

У разі необхідності оперативного втручання, імплантації кавафільтра необхідна рентгеноконтрастная флебографія. Вона дозволяє чітко визначити межі тромбу, його характер.

Оклюзивний тромб рентгенографически характеризується відсутністю контрастування магістральної вени і її «ампутацією» на рівні розташування тромбу, що має практично рівну кордон. Такий тромб не загрожує розвитком тромбоемболії легеневої артерії. При флотируются тромбозі відзначається відсутність контрастування магістральної вени, з проекції якої виходить верхівка тромбу, обтічна контрастом з усіх боків. Крім того, під час дослідження можливий перехід діагностичної процедури в лікувальну - проведення імплантації кавафільтра.

Рентгеноконтрастная флебографія - одна зі старих методик діагностики - має ряд недоліків, обумовлених тривалістю процедури, її дорожнечею, інвазивністю, «агресивним» дією контрастної речовини на стінку вени.

Отримати інформацію про наявність вогнища тромбоутворення можна за допомогою радіонуклідного дослідження з міченим фібриногеном.

Мічений фібриноген сам «розшукує» прихований джерело тромбоутворення і «повідомляє» лікаря про його місцезнаходження. З лабораторних досліджень інформативними є експрес-тести, що дозволяють визначити надлишкову кількість фібріномономера, продуктів деградації фібрину і фібриногену в плазмі.

Читайте також: Меланома

Основні завдання лікування гострого венозного тромбозу:

запобігання прогресування тромбозу, тромбоемболії легеневої артерії і розвитку венозної гангрени;
збереження функції венозних клапанів (запобігання посттромботической хвороби);
недопущення рецидиву венозного тромбозу.

Для лікування гострого венозного тромбозу застосовують: оперативні втручання (тромбектомію, пликация нижньої порожнистої вени, перев'язку магістральних вен); тромболізис (розчинення тромбів лікарськими засобами); антикоагулянти (препарати, що перешкоджають утворенню тромбів).

Тромбектомія - радикальна хірургічна операція, спрямована на видалення тромбу з просвіту вени. Показанням до операції є емболонебезпечним тромби, проксимально розташовані тромби і загроза розвитку венозної гангрени.

Перев'язка однією з глибоких (магістральних) вен вище тромбу - це паліативна (вирішальна в корені проблему) операція, спрямована на запобігання потрапляння тромбу в кровотік і виникнення пов'язаних з цим ускладнень.

Після видалення тромбу виробляють пликация нижньої порожнистої вени - поділ просвіту вени на кілька каналів, що не дозволяють великим емболії (відірвався тромбам) мігрувати в мале коло кровообігу (легеневу артерію).

В даний час ефективні операції з використанням ендоваскулярної хірургії. При даній методиці операція проводиться без великого розрізу, в вену вводиться інструментарій, за допомогою якого виконуються маніпуляції на будь-якій ділянці судинної системи. Серед ендоваскулярних операцій установка в нижньої порожнистої вени кава-фільтра з метою запобігання тромбоемболії гілок легеневої артерії знайшла широке застосування в клінічній практиці.

У 80-90-ті роки минулого століття активно почали впроваджувати тромболізис. Але з часом з'явилися грізні ускладнення, супутні тромболізису, - важкі, іноді смертельні кровотечі, оскільки препарати, які розчиняють тромби, також перешкоджають зупинці кровотечі.

Віддалені результати такі ж, як і при використанні антикоагулянтної терапії. Все це зумовило відхід від активної хірургічної тактики і «зрушення» в сторону антикоагулянтної терапії.

Сучасні методики лікування

На сьогоднішній день можна виділити наступні сучасні методики лікування: селективний «катетероуправляемий» тромболізис (введення ліків, що розчиняє тромб, безпосередньо в сам тромб); чрескожная механічна тромбектомія; сонолізіс (вплив на тромб з допомогою ультразвуку).

Читайте також: Захворювання правець

Всі ці методики, безумовно, прогресивні. Однак чисто механічні підходи в судинної хірургії, без урахування патогенетичних особливостей процесу тромбоутворення, а також процесів, що стали причиною його, не можуть докорінно вирішити важливу і важку проблему лікування венозного тромбозу.

Сучасна антітромбіческая терапія сьогодні представлена трьома класами препаратів: тромболітиками, інгібіторами агрегації тромбоцитів і антикоагулянтами. Тромболітики здійснюють прямий розчиняє дію на тромби, активуючи тромболітичну систему.

Інгібітори агрегації тромбоцитів блокують агрегацію (прилипання один до одного тромбоцитів). Антикоагулянти інгібують утворення тромбіну і формування фібринового згустку, перешкоджаючи утворенню тромбів.

Антикоагулянтна терапія набула широкого поширення в лікуванні хворих на гострі венозними тромбозами і передбачає послідовне застосування прямих антикоагулянтів (нефракційного і НМГ) і непрямих антикоагулянтів (антивітаміни К). Крім того, використовуються геморреологіческіе (поліпшують властивості крові) і флеболімфотропние препарати (детралекс), дезагреганти, протизапальні засоби, препарати місцевого застосування і компреси.

Первинна профілактика для пацієнтів з низьким ризиком розвитку гострого венозного тромбозу полягає в максимально ранній активізації хворих після травм або операцій, скорочення тривалості постільного режиму, застосуванні еластичної компресійної терапії (бинтування нижніх кінцівок еластичними бинтами), проведенні спеціальної интермиттирующей пневмокомпрессия і в використанні лікувальної фізкультури.

При середній і високий ступінь ризику оптимальним способом специфічної антикоагуляційної профілактики післяопераційного венозного тромбозу є використання НМГ в комплексі з перерахованими вище заходами.