Вакцинація дітей на додаток до календаря імунопрофілактики, # 08
В даний час в Національний календар щеплень включені вакцини лише проти дев'яти інфекцій, їх фінансування забезпечується федеральними фондами. Сучасні технології дозволяють, однак, захистити дітей від значно більшого числа інфекцій. Частина вакцин не використовуються для масових щеплень (наприклад, проти особливо небезпечних інфекцій), ці вакцини включені до календаря щеплень за епідпоказаннями і фінансуються за рахунок регіонального бюджету; ряд щеплень, включених до календаря, проводяться в ендемічних зонах контингентам ризику. Багато вакцини, проте, можуть бути рекомендовані для масового застосування, наприклад проти грипу і гепатиту А, так що доречно поставити питання про їх ширшому використанні.
ВУкаіни зареєстровані і вакцини проти важких інфекцій, поки ще не включені в один календар щеплень; розширення їх використання в масовому порядку або ж за спеціальними показаннями залежить від місцевого фінансування або бажання і можливостей батьків оплатити вартість щеплення. Ефективність такої «добровільної» імунізації демонструє крива захворюваності на гепатит В: проведення щеплень підліткам в рамках шкільних програм (за рахунок регіонів, місцевих фондів або батьків) призвело до зниження в останні два-три роки показників захворюваності на цю інфекцію по всейУкаіни.
Для розширення застосування «внекалендарном» вакцин потрібна роз'яснювальна робота з батьками; ціна вакцин для значної частини населення не становить серйозної перешкоди, оскільки навіть найдорожчі з них за ціною цілком порівнянні з багатьма поширеними ліками. Вирішальну роль в розширенні такої вакцинації грає інформованість педіатрів та сімейних лікарів, без цього більшість батьків залишаться в невіданні про сучасні можливості імунопрофілактики. Лікуючий лікар повинен знати і про існування спеціальних показань для використання окремих вакцин у хворих, особливо схильних до ризику тяжкого перебігу відповідних інфекцій; в таких випадках вакцинація дозволяє не тільки отримати виражений профілактичний ефект, але і домогтися істотної економії коштів, які витрачаються на лікування в разі виникнення інфекції. Очевидно, що оплата вакцини для цих хворих з бюджету або страхових фондів буде цілком виправдана.
Профілактика окремих інфекцій
Щорічна вакцинація проти грипу всіх дітей (краще одночасно з іншими членами сім'ї), особливо страждають астмою та іншими хронічними хворобами, повинна розглядатися як необхідний захід.
Вакцинація - кращий спосіб придушення спалахів і епідемій гепатиту А, тому в календарі за епідпоказаннями щеплення проти нього рекомендуються дітям старше трьох років, які проживають на територіях з високим рівнем захворюваності. Це, однак, не повинно розглядатися як обмеження, оскільки вУкаіни виражена «човникова» міграція між селом і містом обумовлює високий ризик зараження гепатитом А дітей і підлітків, які живуть в місті. У цих умовах щеплення - кращий засіб індивідуального захисту, вона показана всім дітям старше двох-трьох років, особливо особам з хронічним гепатитом В і С, у яких можливі фульмінантні форми гепатиту А [2]. Щеплення також рекомендуються всім, хто виїжджає в гіперендемічние регіони і країни.
ВУкаіни зареєстрований ряд вакцин проти гепатиту А (геп-А-ін-вак, АВАКС, Хаврікс), одне щеплення захищає від зараження вже з другого тижня після вакцинації протягом одного-двох років. Для отримання стійкого ефекту (15-20-річного, можливо довічного) через 12-18 місяців вводять другу дозу вакцини. Вакцина практично не дає побічних ефектів.
Інфекція, спричинена Гемофилюс інфлюенца типу b. Haemophilus influenzae типу b є частим збудником бактеріального менінгіту, а також епіглотиту, пневмонії та сепсису в основному у дітей у віці до шести років. За даними ВООЗ, поширеність менінгіту, викликаного H. influenzae типу b, до введення вакцинації становила 15-60 на 100 тис. Дітей у віці до п'яти років, а в окремих зонах - цей показник був ще вище. З урахуванням того, що на кожен випадок гемофілюсного менінгіту припадає від трьох до п'яти випадків пневмонії даної етіології, загальне число захворювань, викликаних інфекцією, сягає 100-200 і більше випадків на 100 тис. Дітей, це 3 млн захворювань в рік в світі, з них 700 тис. випадків з летальним результатом [3].
ВУкаіни при відсутності офіційної статистики захворюваність цією інфекцією вивчалася в окремих центрах. Гемофілюсная етіологія була виявлена в 7-21% ускладнених пневмоній і в 30-52% випадків гнійних менінгітів [4, 5, 6]. Серед хворих на менінгіт, викликаний H. influenzae типу b, переважали діти до п'яти років (89%), з них 2/3 - у віці до двох років, він закінчується летально у 15-20% з них і інвалідизацією - в 30-50 % випадків.
ВУкаіни зареєстрована вакцина акт-ХІБ фірми «Авентіс Пастер», готуються до реєстрації вітчизняна і ряд зарубіжних вакцин, що зробить вакцинацію доступнішою. Вона проводиться трьома дозами вакцини разом з первинної серією АКДС + ОПВ у віці від трьох до шести місяців з ревакцинацією в 18 місяців. При проведенні вакцинації у дітей старше шести місяців досить двох доз, після одного року - однієї дози вакцини з ревакцинацією через 9-12 місяців.
Вакцинація проти гемофілюсной інфекції була рекомендована Міністерством охорони здоров'я України в спеціальному листі, досвід її проведення показав виключно низьку реактогенність і високу (практично 100-відсоткову) ефективність, що дозволяє рекомендувати її всім дітям.
Особливо ця вакцинація рекомендується дітям з імунодефіцитом, ВІЛ-інфікованим, а також дітям з аспленіей (вродженої або внаслідок спленектомії).
Кліщовий енцефаліт. Є актуальною проблемою для багатьох терріторійУкаіни, причому хворіють на нього як діти, так і дорослі. У календарі імунопрофілактики за епідпоказаннями вакцинація рекомендується з чотирьох років, хоча є описи і більш раннього інфікування.
ВУкаіни застосовують три вакцини - вітчизняну концентровану вакцину для дітей і дорослих, ФСМЕ-імунної-Інжект і енцепур (доросле, дитячу). Первинну вакцинацію - дві ін'єкції з інтервалом від одного до шести місяців - проводять восени або взимку, третю дозу вводять через рік, ревакцинація - через три роки.
Вакцинацію слід проводити всім дітям в ендемічних регіонах, а також особам, які виїжджають в такий регіон у весняно-літній період, які мають намір проживати за містом. У ряді регіонів вакцинацію з наступними ревакцинациями передбачається проводити в рамках шкільного календаря починаючи з першого класу. Наявні дані показують можливість одночасного введення вакцини кліщового енцефаліту з календарними вакцинами.
Пневмококковая інфекція. Пневмококк - один з найбільш частих бактеріальних збудників респіраторних інфекцій - викликає важкі пневмонії у дітей раннього віку і у літніх осіб. У США щорічно від пневмококової інфекції гине понад 40 тис. Чоловік [7].
Полісахаридна пневмококової вакцина імуногенною лише у дітей старше двох років і дорослих, вУкаіни зареєстрована вакцина пневмо-23, до складу якої входять полісахариди 23 серотипів збудника. На великій кількості (65 тис.) Спостережень було показано, що використання цієї вакцини на 83% знизило ризик інвазивного захворювання, викликаного входять в вакцину серотіпамі пневмокока, і на 73% - викликаного серотіпамі збудника, що не входять до складу вакцини [8].
З урахуванням вікових обмежень - у дітей старше двох років і дорослих - вакцина пневмо-23 має цілий ряд свідчень. Так, у хворих на діабет пневмококової інфекція виникає не частіше, ніж у здорових, але протікає дуже важко, летальність може досягати 40%. У хворих з гуморальними і змішаними формами імунодефіциту, а також у пацієнтів з нейтропенією та ВІЛ-інфікованих важкий перебіг пневмококових захворювань обумовлено імунними дефектами. Особлива сприйнятливість хворих з анатомічною або функціональної аспленіей до пневмококової інфекції (як і до інших інфекцій, що викликаються капсульними мікроорганізмами - менингококками і Haemphylus influenzae типу b) пов'язана з недостатньо вираженим освітою IgM-антитіл, хоча продукція IgG-антитіл у цих осіб адекватна. Відносний ризик важкої пневмонії у хворих на лімфогранулематоз з віддаленої селезінкою (захворюваність 226 на 100 тис.) Дорівнює 20,5, у порівнянні з усім населенням, причому цей ризик зберігається через десятиліття після видалення селезінки [9].
У дітей від одного до трьох років успіхи в боротьбі з пневмококової інфекцією пов'язані з впровадженням кон'югованих вакцин (7-11 валентних), які почали використовувати в окремих країнах (США, Великобританія, Австрія); більш широке їх застосування обмежене через високу вартість препаратів. При масовому застосуванні ці вакцини призводять до зниження захворюваності пневмококової пневмонією і менінгітом на 89-100%, але не набагато скорочують поширеність отитів (більшість яких викликається іншими збудниками). Вакцинація також знижує частоту носійства пневмококів [10].
Сьогодні ставити питання про застосування кон'югованої пневмококової вакцини вУкаіни передчасно, однак нам слід проявляти більшу активність щодо імунопрофілактики полисахаридной вакциною дітей з хронічною патологією. В цьому відношенні заслуговує на увагу можливість застосування вакцини пневмо-23 у часто хворіючих дітей і хворих з хронічними бронхолегеневими нагноєннями. Вакцинація дітей вакциною пневмо-23 в Будинках дитини призвела до скорочення частоти носійства пневмококів з 40 до 15%, а також до різкого зниження (коефіцієнт ефективності 85,7%, індекс ефективності 7,0) респіраторної захворюваності (ГРЗ, включаючи бронхіти і пневмонії) , хоча більшість ГРЗ і бронхітів обумовлюється вірусами [11]. Такий же ефект виявлений у хворих з хронічними легеневими нагноєннями: зменшення числа ГРЗ супроводжувалося у них зниженням випадків загострень.
Крім зниження носійства пневмококів це можна пояснити стимуляцією Т-хелперів-1 системи імунітету, здатністю до якої мають такі бактеріальні вакцини, як рибомунил і ІРС-19 [12]. Більш виражений ефект, що забезпечується пневмококової вакциною, мабуть, пов'язаний з тим, що вона вводиться парентерально. До речі, різке скорочення числа респіраторних захворювань спостерігається і при введенні грипозної вакцини і вакцини акт-ХІБ дітям другого-третього року життя в Будинках дитини, що також обумовлено неспецифічним механізмом дії цієї вакцини.
Вакцина пневмо-23 вводиться одноразово і зазвичай не викликає яких-небудь побічних явищ; повторна доза в групах ризику вводиться не раніше ніж через три роки.
Менінгококова інфекція. Згідно з календарем імунопрофілактики за епідпоказаннями, щеплення полисахаридной вакциною проти менінгококової інфекції серотипів А та С проводяться дітям старше двох років і дорослим у вогнищах інфекції, а також в організованих групах за умови, що захворюваність підвищується в два рази. Вакцинація передбачає введення однієї дози; вУкаіни зареєстровані вітчизняні вакцини А і А + С, а також вакцина фірми «Авентіс Пастер» менинго А + С; вакцина менцевакс ACWY фірми «Глаксо СмітКляйн» використовується для вакцинації паломників в Мекку, де циркулюють менінгококи серотипів W і Y.
Як і пневмококової, менінгококової полисахаридная вакцина малоефективна у дітей перших двох років життя, тому вона не придатна для проведення індивідуальної профілактики в цьому віці, на який припадає основний відсоток важких менінгококової захворювань. Зараз створена кон'югована вакцина проти менінгококів серотипу С, переважаючого в даний час в Європі; в Великобританії дана вакцина включена в Національний календар для вакцинації дітей починаючи з двомісячного віку. ВУкаіни вакцина поки не ліцензована.
Вітряна віспа. Цією інфекцією хворіють всі діти, досить важко вона протікає у підлітків і дорослих і вкрай важко - у осіб з імуносупресією, в тому числі на тлі прийому (протягом одного місяця до зараження) стероїдних препаратів (навіть в дозі нижче 2 мг / кг / сут ). У США, Канаді, Японії показана економічна ефективність масової вакцинації, яка здійснюється одночасно з введенням вакцин проти кору, паротиту та краснухи. У більшості країн її проводять лише дітям з онкогематологічними захворюваннями, у яких з її допомогою вдається запобігти інфікуванню або, по крайней мере, розвиток генералізованого захворювання, а також скоротити ризик розвитку оперізувального лишаю у осіб, раніше перехворіли на вітряну віспу. Вакцина проти вітряної віспи вУкаіни поки не зареєстрована, проте її застосування для захисту онкогематологічних хворих було б вкрай бажано.
Розширення асортименту зареєстрованих вУкаіни вакцин відкриває додаткові можливості і для проведення планової вакцинації відповідно до Національного календаря. Перш за все, це стосується щеплень проти поліомієліту, що здійснюються живий оральної вакциною (ОПВ), введення якої супроводжується ризиком розвитку вакцино-асоційованого паралітичного поліомієліту (ВАПП). Частота розвитку цього ускладнення невелика (1: 200 тис. Перших доз вакцини), однак і цих, нехай одиничних, випадків можна уникнути, використовуючи інактивовану вакцину (ІПВ), хоча б в якості першої дози. ВУкаіни зареєстрована високоефективна вакцина Імовакс Поліо; досвід її використання (одночасно з АКДС) показав, що з її введенням не пов'язане збільшення частоти побічних явищ, які спостерігаються при проведенні первинної серії щеплень. ІПВ входить і до складу вакцини Тетракок (разом з кашлюковим, дифтерійним і правцевим компонентами), досвід застосування якої вУкаіни також значний.
Щеплення проти кору, паротиту та краснухи моновакцинами в різних шприцах дуже болючі для дитини. Створена вітчизняна вакцина кір / паротит, за допомогою якої зменшується число ін'єкцій. Найменш травматично введення тривакцини - Пріорікс, MMR і ін. Що важливо як у віці одного року, так і перед школою.
З'явилися і комбіновані препарати, що містять АКДС і вакцину гепатиту В (бубо-кок, трітанрікс), їх використання в якості третьої щеплення первинної серії АКДС (у віці шести місяців) дозволяє позбавити дитину від зайвої ін'єкції. Вакцина бубо-М (АДС-М + гепатит В) спрощує вакцинацію підлітків.
У розвинених країнах для профілактики кашлюку все ширше застосовується безклітинна (ацелюлярна) вакцина, позбавлена липополисахаридов мікробної оболонки і, внаслідок цього, менш реактогенная, ніж цельноклеточная. Дійсно, вакцина АКДП викликає у багатьох батьків (та й педіатрів) недовіру, оскільки вона може викликати зміну загального стану щепленого, підвищення температури, іноді з фебрильними судомами, зазвичай без залишкових змін. Оскільки більш важкі і стійкі порушення здоров'я зустрічаються вкрай рідко, ВООЗ рекомендує в якості основи профілактики кашлюку цельноклеточной вакцину, а використання бесклеточной вакцини - лише в ситуаціях, коли батьки бояться введення АКДС і при цьому необхідно підвищити охоплення вакцинацією проти коклюшу. ВУкаіни готуються до реєстрації вітчизняна і ряд зарубіжних безклітинних вакцин, їх можна буде використовувати у дітей груп ризику, у яких виражені реакції на АКДС небажані, а також в сім'ях, які відмовляються від введення АКДС.
Організація щеплень внекалендарном вакцинами
У більшості регіонів створені платні центри імунопрофілактики, в яких можливо скористатися практично всіма зазначеними вище вакцинами. Недоліком цих центрів є високий рівень накладних витрат, пов'язаних з оплатою оренди приміщення, податками, оплатою праці.
З питань літератури звертайтеся до редакції
В. К. Таточенко. доктор медичних наук, професор
НЦЗД, Київ