Вагінальні інфекції клінічне значення і лікування

Д. м. Н. проф. В.І. Кісіна

Етіологія вагінальних виділень пов'язана переважно з такими поширеними інфекціями, як бактеріальний вагіноз (БВ), урогенітал'ний трихомоніаз (УТ) і кандидозний вул'вовагініт (КВВ). Виділення з піхви можуть спостерігатися у пацієнток з гонококковим / хламідійним цервицитом, шкірними захворюваннями, а також внаслідок інших причин.

Найбільш поширені причини вагінальних виділень: гонококковая і хламідійна інфекції (цервіцит), бактеріальний вагіноз, кандидозний вульвовагініт, неспецифічний вагініт, атрофічний вагініт (незначні виділення), чужорідне тіло у піхві, контактний дерматит (латекс, засоби гігієни), склеротичний лишай, червоний плоский лишай , псоріаз, екзема, атопічний дерматит, плоскоклеточная гіперплазія та інші захворювання.

Етіологія вагінальних інфекцій Відповідно до уявлень теперішнього часу, мікроекологія піхви розглядається як сукупність резидентної і транзиторної мікрофлори, що знаходиться в стані динамічної рівноваги. Важливою особливістю мікробіоценозу піхви є значне розмаїтість видів мікроорганізмів, представлених переважно Lactobacilleus spp. (93-97%), серед яких особливе значення мають перекісьпродуцірующіе Lactobacillus, що забезпечують рівень рН вагінального секрету, що дорівнює 3,8-4,5, - один з чинників ко лонізаціонной резистентності піхви [1].

Бактеріальний вагіноз не розглядається як самостійна нозологічна одиниця, а є незапальним клінічним синдромом, при якому відзначаються зниження Lactobacillus spp. продукують перекис водню, і дисемінація факультативних та / або облігатних анаеробних мікроорганізмів (Bacteroides spp. Peptococcus spp. Pertustreptococcus spp. Prevotella spp. Mobiluncus spp. Gardnerella vaginalis, M.hominis і ін.). БВ не відноситься до ІПСШ та зустрічається у 10-30% вагітних, а також у 10% практикуючих сімейних лікарів [3, 4]. Патогенез БВ до теперішнього часу залишається недостатньо вивченим. Найчастіше клінічна маніфестація БВ відзначається в період менструальної кровотечі або відразу після нього [5]. Незважаючи на те що деякі дослідники відносять до факторів ризику БВ часту зміну або наявність безлічі статевих партнерів [6-8], а також ранній початок статевого життя [9], до теперішнього часу відсутні докази статевого шляху передачі БВ-асоційованих мікроорганізмів. Факторами ризику БВ вважаються також застосування внутрішньоматкової спіралі (ВМС) [9] і надмірні вагінальні гігієнічні маніпуляції [8]. Так, в деяких дослідженнях показано, що протягом 2 років у 50% жінок, що використовують ВМС, відзначається по крайней мере 1 епізод БВ [7].

До теперішнього часу отримані переконливі докази зв'язку БВ-асоційованих мікроорганізмів з розвитком запальних захворювань органів малого таза (ЗЗОМТ) після проведення інвазивних гінекологічних лікувально-діагностичних маніпуляцій і флегмони кукси піхви після абдомінальної гістеректомії [10, 11]. Результати трьох рандомізованих контрольованих досліджень продемонстрували зниження ризику розвитку ЗЗОМТ у жінок з БВ при призначенні антіанаеробние препаратів перед хірургічним перериванням вагітності. У той же час переконливих даних про переваги і недоліки лікування БВ перед виконанням інших гінекологічних маніпуляцій недостатньо [12].

Таблиця 1. Етіологічна структура збудників КВВ

До основних факторів ризику КВВ відносять неконтрольований цукровий діабет, вагітність, системне застосування антибактеріальних препаратів. Вважають, що контрацептиви, особливо системні, збільшують ризик розвитку КВВ, але результати досліджень в даному напрямку суперечливі. Частота КВВ у жінок, які застосовують системні або інтравагінальні антимікробні препарати, досягає 30%, але ризик розвитку КВВ є тільки у пацієнток, піхву яких колонізували грибами Candida. Встановлено, що захворюваність КВВ зростає після початку статевого життя, але прямі докази того, що КВВ відноситься до ІПСШ, не отримані [16-18]. У двох рандомізованих контрольованих дослідженнях не виявлено статистично достовірного підвищення частоти клінічного лікування або зниження частоти рецидивів КВВ після лікування статевих партнерів-чоловіків [19]. У ВІЛ-інфікованих пацієнток відмічено підвищення ризику колонізації слизової оболонки піхви Candida spp. з розвитком клінічної картини КВВ в зв'язку з низькою кількістю лімфоцитів CD4 і високою концентрацією вірусної РНК [20, 21]. Клінічне значення КВВ, і особливо РКВВ, полягає в можливості формування стенозу піхви, підвищення ризику розвитку тазових інфекцій, поширенні кандидозної інфекції на шкірні покриви, а також зниженні якості життя жінок у зв'язку з наявністю виражених симптомів захворювання (вагінальні виділення, свербіж / печіння, дизурія , порушення сну, зниження працездатності і т. п.).

Таблиця 2. Клінічні симптоми інфекції Т. vaginalis

Клінічні симптоми у жінок

Клінічні симптоми у чоловіків

Болі в нижній частині живота

Ерозивно-виразкові ураження шкіри головки статевого члена

Етіологія неспецифічного вульвовагініту найбільш часто пов'язана з E.coli, Staphylococcus spp. Klebsiella spp. Proteus spp. Enterococcus faecalis та іншими умовно-патогенними мікроорганізмами, частина яких входить до складу нормобіоценоза піхви. Реалізації патогенних властивостей зазначених мікроорганізмів сприяють різноманітні ендогенні та екзогенні фактори (зниження імунологічної реактивності, вплив хімічних, термічних та інших факторів, порушення особистої та / або статевої гігієни, особливо сексуальної практики і ін.).

В сучасних умовах частіше діагностується хронічний перебіг неспецифічного вагініту, що характеризується помірною гіперемією і набряком, а також наявністю петехіальних крововиливів на слизовій оболонці піхви. Кольпоскопическое дослідження дозволяє виявити помірний-ні ознаки запального процесу, осередкову або дифузну гіперемію слизової оболонки піхви, інфільтрацію епітелію. Для уточнення етіології вагініту і проведення диференціальної діагностики необхідне проведення лабораторного дослідження клінічного матеріалу піхви. У табл. 3 представлені методи лабораторної діагностики вагінальних інфекцій і інтерпретація їх результатів в нормі і при наявності патології. Однак треба пам'ятати, що для встановлення етіології неспецифічного вагініту необхідно виключення ІПСШ, інших вагінальних інфекцій і проведення бактеріологічного дослідження.

Таблиця 3. Результати лабораторного дослідження клінічного матеріалу піхви

Визначення рівня рН

Здійснюється за допомогою спеціального індикаторного паперу з вузьким діапазоном рН

Мікроскопічне дослідження нативного препарату

Краплю клінічного матеріалу бічних склепінь піхви поміщають на скло, додають краплю фізіологічного розчину

Клітини вагінального епітелію, поодинокі лейкоцити

Кандидоз: висока кількість лейкоцитів, дріжджові клітини, міцелій
БВ: відсутність великих грампозитивних паличок (лактобацил), відсутність лейкоцитів, «ключові» клітини
Трихомоніаз: висока кількість лейкоцитів, рухливі T.vaginalis

Мікроскопічне дослідження препарату, забарвленого по Граму

Клінічний матеріал піхви тонким шаром поміщають на два предметних скла, висушують на відкритому повітрі, фарбують за Грамом

Переважання великих грампозитивних паличок (лактобацил), незначна кількість лейкоцитів

Кандидоз: збільшена кількість лейкоцитів, дріжджові гриби, міцелій
БВ: відсутність великих грампозитивних паличок і лейкоцитів, «ключові» клітини
Трихомоніаз: значна кількість лейкоцитів, T.vaginalis

Лікування вагінальних інфекцій Лікування БВ при відсутності клінічних проявів не проводиться, за винятком таких клінічних ситуацій: вагітність, майбутнє введення ВМС, необхідність інвазивних гінекологічних маніпуляцій. Зазначені клінічні ситуації у пацієнток з асимптомним БВ і при наявності симптомів є показанням для проведення лікування (табл. 4).

Рекомендовані схеми печива БВ

Альтернативні схеми печива БВ

Метронідазол 500 мг перорально 2 рази на добу - 7 днів
або
Метронідазол-гель (0,75% гель) по 5 г в піхву 1 раз на добу протягом 5 днів
або
Кліндаміцин (2% крем) 5 г в піхву 1 раз на добу - 7 днів

Метронідазол 2 г одноразово перорально
або
Кліндаміцин 300 мг перорально 2 рази на добу - 7 днів

Лікування кандидозного вульвовагініту проводиться при наявності клінічних симптомів захворювання і виявленні Candida spp. при лабораторному обстеженні (табл. 5).

Лікування неускладненого КВВ

Лікування рецидивуючого КВВ

Клотримазол - вагінальні таблетки 500 мг одноразово або 200 мг 1 раз на день - 3 дні
Флуконазол 150 мг внутрішньо одноразово

Флуконазол 150 мл всередину 3 дози з інтервалом 72 години
або
Азолів для місцевого застосування протягом 10-14 днів (клотримазол, еконазол, сертаконазол) Потім проводиться підтримуючу терапію протягом 6 місяців: Флуконазол 150 мг один раз на тиждень
або
Клотримазол 500 мг в піхву 1 раз в тиждень

Метронідазол 2 г всередину однократно (є дані про 5% поширеності штамів Т.vaginalis, стійких до метронідазолу. У подібних клі- нічних ситуаціях ефективний метронідазол в більш високих дозах, що підбираються індивіду- ально), або
Метронідазол 500 мг всередину двічі на добу - 7 днів (метро-нідазол у вигляді гелю інтравагі- нально при трихомонадному ва- гініте неефективний).

Лікування неспецифічного вагініту здійснюється з урахуванням етіології запального процесу. Можливе використання системних антимікробних препаратів, проте краще застосовувати моно- або полікомпонентні місцеводіючі лікарські засоби. Серед останніх слід виділити вагінальні капсули Поліжинакс, до складу яких входять: неоміцину сульфат (35 ТОВ ME), поліміксину В сульфат (35 ТОВ ME) і ністатин (100 ТОВ ME). Антибактеріальні компоненти препарату Полижинакс надають бактерицидну дію як на грампозитивні, так і на грамнегативні мікроорганізми (Enterococces faecalie, Enterobacter aerogenes, E.coli. Proteus vulgaris, U.urealyticum і ін.), А також фунгіцидну дію на С.albicans і деякі інші гриби . Диметикон дозволяє швидко і рівномірно розподілити ліки в складках піхви, має захисну, протисвербіжну дію, посилює місцеву дію компонентів препарату, повністю виключаючи системні ефекти входять до складу ліків. Ексціпіентний складу також володіє трофічних, відновлює і протизапальну дію (без використання гормональних компонентів). Препарат Полижинакс має широкий спектр антибактеріальної дії, лікувальний ефект досягається швидко, при цьому препарат не чинить переважної впливу на лактобацили, місцевий і загальний імунітет.

Застосування Поліжинаксу показано при лікуванні бактеріального, кандидозного і змішаного вульвовагініту. В даний час з'явилася нова лікарська форма препарату, призначена для дівчаток і підлітків, у вигляді м'яких капсул - Полижинакс Вірго. Лікарська суспензія препарату, що має рН 4,8, легко вводиться в піхву без ризику пошкодження дівочої пліви, при цьому здійснюється аплікація Поліжинаксу Вірго на область вульви. Пропонуються і інші методи терапії неспецифічного вагініту. Зокрема, в подвійному сліпому дослідженні продемонстрована ефективність застосування вагінальних препаратів вітаміну С для лікування неспецифічного вагініту [22].

В даний час обговорюється питання про можливість корекції мікробіоценозу піхви після завершення лікування вагінальних інфекцій. Незважаючи на доведену ефективність пробіотиків для профілактики діареї після лікування антибактеріальними препаратами [23, 24], застосування всередину і вагінально штамів Lactobacillus rhavnosus у 278 жінок для лікування і профілактики вульвовагінітів не було ефективним [25, 26]. Однак є і обнадійливі результати, отримані в двох рандомізованих дослідженнях: застосування при різних вагінальних інфекціях (БВ, КВВ і трихомонадний вагініт) Lactobacillus acidophilus в поєднанні з низькими дозами естріолу продемонструвало статистично достовірне зменшення клінічних симптомів і відновлення стану вагінального мікробіоценозу [27, 28].