Узі молочних залоз (лекція на діагностере)
будова грудей
Груди розташована на передній поверхні грудної клітки на рівні від третього до шостого ребра. Паренхіма залози укладена в сполучнотканинний футляр. Внутрідольковие перегородки тривають наперед в глибокі шари шкіри, а вкінці до фасції грудної м'язи у вигляді безлічі сполучнотканинних тяжів, зв'язок Купера. Зв'язки Купера підтримують форму молочної залози. Між задньою поверхнею залози і фасцією великого грудного м'яза, знаходиться ретромаммарная клітковина, що забезпечує рухливість залози.
Молочні залози мають складно-гроздевідное будова.
Паренхіма молочної залози складається з безлічі бульбашок (альвеол), розташованих навколо вивідних проток і сполучених з його просвітом. Такі осередки залозистої тканини з'єднуються разом і утворюють великі окремі часточки.
Між часточками розташовується волокниста сполучна тканина, в якій залягають еластичні волокна і жир.
Кількість часточок в молочній залозі досягає 15-20; кожна часточка має вивідний проток, куди надходить секрет з усіх дрібних проток, пов'язаних з альвеолами. Протока кожної часточки виходить на поверхню соска самостійно, не зливаючись з іншими; на поверхні соска утворюється 15-20 отворів (по числу проток часточок) - молочні пори.
Кожен молочний проток перед виходом на поверхню соска, під околососковие гуртком, утворює розширення (молочний мішечок). Епітелій залоз має секреторною функцією. На опуклою поверхні залози розташовується сосок (papilla mammae), покритий ніжною, зморшкуватою, пігментованою шкірою. Соски мають циліндричну і конічну форму, величина їх різна. Вони бувають плоскі і навіть втягнуті, що ускладнює процес годування грудьми. Шкіра навколо соска пигментирована (ареола, навколососковий гурток); тут розташовується монтгомерови залізяки, які є рудиментарними молочними залізяччям. Сосок і навколососковий гурток містять гладкі м'язи, розташовані близько до шкіри, і велика кількість нервових рецепторів. [Підручник гінекології В.І. Бодяжина, К.М. Жмакіна, 1958]
Фото. Nipple and subareolar musculature - сосок і навколососковий гурток з гладком'язовими волокнами, Areola - пігментований околососковой гурток, Montgomery's gland - монтгомерови рудиментарні молочні залізяки, Subcutaneous fat - підшкірний жир, Mammary fat - ретромаммарная жирова клітковина, Cooper's (suspensory) ligaments - підтримують Куперові зв'язки, Pectoralls major - великий грудний м'яз, Pectoral fascia - грудна фасція, Superficial fascia - поверхнева фасція, Interlobular connective tissue - междольковая сполучна тканина, Acini (alveoli) - альвеоли, Lactiferous duct - молочні протоки, Ampulla - молочний мішечок перед вихо ом молочного протоки на поверхню соска. Lobe - частка, Lobulus - часточка.
УЗД молочних залоз
Для УЗД молочних залоз найбільш підходить лінійний датчик 8-15 МГц. Датчик 5-10 МГц може бути корисний при огляді великих грудей і для кращої візуалізації глибоких структур.
Положення пацієнта при УЗД молочних залоз
- При огляді середніх відділів грудей пацієнт лежить на спині, рука за головою.
- При огляді бокових відділів грудей пацієнт лежить на протилежному боці, рука за головою.
- При огляді нижніх відділів грудей пацієнт лежить на спині, груди при необхідності піднімають.
- Іноді поверхневі області грудей краще видно в положенні пацієнта сидячи.
Як робити УЗД грудей
Фото. Груди оглядають внахлест, щоб напевно охопити всю залозу. Огляд йде в горизонтальній (А) і вертикальної (Б) площинах, з подальшим радіальним (В) і антірадіальним (під прямим кутом до радіального від периферії до соска) скануванням.
Фото. Огляд області соска. Якщо сканувати над соском (А), сосок втискається в залозу і дає затінення. У такому положенні молочні протоки паралельні ультразвуковому променю, тому патологія погано проглядається. Більш підходить сканування вздовж кордону ареоли (Б), що поліпшить кут огляду. У такому положенні протоки і молочні мішечки під ареолой краще проглядаються. Іноді корисно підтримувати груди з гидкою датчику боку (В), щоб оптимізувати геометрію соска.
Локалізація вогнища в молочній залозі
Нормальні молочні залози на УЗД
Важливо. При УЗД молочних залоз за еталон приймають підшкірний жировий шар. Решта структури оцінюють як гіпер-, з- або гіпоехогенние по відношенню до підшкірного жиру.
Шкіра: центральна гіпер- або ізоехогенние смуга зверху і знизу обмежена ще більше гіперехогенних лініями. Як правило, ширина цього тришарового комплексу менше або дорівнює 2 мм, над ареолой трохи товщі.
Підшкірна і ретромаммарная клітковина: жир навколо молочних залоз гіпоехогенний в порівнянні до жиром в будь-якій області і має дольчатое будова, кожна часточка оточена дуже тонкої гіперехогенних плівкою.
Паренхіма молочної залози: гіперехогенний пласт між підшкірним і ретромаммарной жиром. Паренхіма може бути однорідною або неоднорідною. Спали молочні протоки - це тонкі гіперехогенние лінії, оточені гіпоехогенної пухкої стромальной тканиною. Найчастіше видно тільки гіпоехогенних стромальних тканину.
Молочні протоки: Розмір проток варіює від 1 мм в часточці до до 5-8 мм поблизу соска; найбільший розмір часточки в середньому 3 мм. У 50% жінок у віці до 50 років зустрічаються розширені протоки. При скупченні рідини в протоках на УЗД видно анехогенние трубки діаметром до 5 мм, можуть бути виділення з соска. Щільне утворення в просвіті протоки підозріло щодо внутрипротоковой папіломи або раку.
Куперови (підтримують) зв'язки: тонкі гіперехогенние смуги тягнуться від паренхіми крізь жирову клітковину до глибоких шарів шкіри спереду і до фасції грудної м'язи ззаду.
Фото. Нормальна груди жінки репродуктивного віку. Шкіра - верхній коричневий шар, помаранчева паренхіма укладена між двома шарами жовтого жиру, коричневі грудні м'язи і жовта плевра на задньому плані, зв'язки Купера пофарбовані в зелений колір.
Співвідношення паренхіми і жиру в грудях залежить від конституції, віку, вагітності і лактації. У старості паренхіма представлена тонкою гіперехогенной смужкою, а в період лактації вона рясна і майже ізоехогенние. У молодих родили жінок протоки і навколишнє гіпоехогенна строма вимальовують хитромудрі картинки.
Фото. А - Нормальна молочна залоза молодої дівчини. Підшкірний і ретромаммарний жир виражений слабо. Паренхіма товста, дифузно неоднорідна, майже смугаста. Гіпоехогенние візерунки - це протоки і навколишнє їх строма. Б - Нормальна молочна залоза жінки 40 років. Підшкірний і ретромаммарний жир більш виражений, ніж у попередньому випадку. Паренхіма рівномірно гіперехогенних, протоки проглядаються обмежено. В - Нормальна молочна залоза літньої жінки. Паренхіма дуже тонка, проток не видно. Зверніть увагу на виражену підшкірну і ретромаммарную жирові зони.
Фото. Груди жінки, що годує на УЗД. А - Паренхіма рясна, зниженої ехогенності. Розширені протоки у вигляді тонкостінних трубок в паренхімі. Підшкірний і ретромаммарний жир не виражені. Б - На цьому знімку паренхіма товста і майже ізоехогенние. Зверніть увагу на значно розширені протоки. В - Панорамна візуалізація годує грудей: паренхіма товста і майже ізоехогенние, добре видно протоки.
Осередкове ураження молочних залоз на УЗД
При УЗД в паренхімі молочних залоз можна виявити прості і складні кісти, а так само щільні освіти. Для постановки діагнозу нас цікавить:
- Розмір і форма: вимірюють довжину, ширину і висоту; вкажіть вогнище зростає або зменшується, його положення щодо проток;
- Поверхня: гладка, нерівна, кількість включених часточок, загострені краю або вирости-щупальці, наявність капсули;
- Внутрішня структура: з-, гіпер- або гіпоехогенна, однорідна або неоднорідна, складна, кальцифікати, рівні рідини;
- Навколишні тканини: гіперехогенний ободок, гілочки розходяться від центру, навколишні тканини стягнуті в бік вогнища, акустичне посилення або ослаблення сигнал;
- Рухливість: оцінюють рухливість по відношенню до прилеглих тканинам і м'язам;
- Доплер: кровотік не допомагає в відрізнити доброякісний і злоякісний процес, хоча доброякісні осередки мають слабший кровотік. КДК може бути корисний при біопсії для визначення напрямку голки в обхід великих судин.
Фото. А - Доброякісні та злоякісні утворення в молочній залозі. Б - Частота раку в різних квадрантах грудей. В - Рак молочних проток.
Проста кіста на УЗД молочних залоз
Проста кіста на УЗД має тонкі гладкі стінки, вміст просвіту анехогенние, перегородки і щільні вузли в просвіті відсутні, посилення акустичного сигналу позаду. Іноді в просвіті кісти може бути суспензія. Прості кісти завжди доброякісні. Безсимптомні прості кісти не вимагають біопсії, рекомендують звичайну мамографію і спостереження.
Фото. Проста кіста молочних залоз на УЗД: А - Важливо навести фокус апарату на об'єкт дослідження - білий трикутник (червона стрілка). Зліва фокус на рівні об'єкта, і прилад показує анехогеннимі просту кісту. Справа фокус зміщений далеко донизу, і можна помилково подумати, що утворення щільної структури. Б - Кіста трапецієподібної форми розширюється вглиб. В - На панорамному знімку присутні всі ознаки простий кісти - гладкі рівні стінки, анехогенние вміст, акустичне посилення позаду.
Складні кісти на УЗД молочних залоз
У складних кістах можуть бути присутніми перегородки і щільні компоненти з кровотоком. Для визначення походження таких кіст проводять біопсію з наступним цитологією.
Фото. А - Велика кіста з перегородками і гіперехогенних суспензією в просвіті з'явилася після оперативного втручання. Діагноз: сірому. Б - Кіста з гіперехогенной суспензією всередині, посилення сигналу позаду. Оскільки всередині гіперехогенний осад, узятий аспірат. Цитологія показала злоякісні клітини. Пухлину видалили. Діагноз: Внутрішньопротокова карцинома. В - Щільне освіту всередині протоки, визначається кровотік. Діагноз за результатами біопсії: Папілома.
Щільні освіти на УЗД молочних залоз
Щільні освіти в молочній залозі оцінюють по таблиці. Якщо присутній хоча б один злоякісний ознака, потрібно біопсія.
Фото. А, Б - Типовий вигляд злоякісне пухлини молочної залози: Освіта з нерівним контуром, гіпоехогенні з акустичною тінню позаду, мовчазний гіперехогенний ободок, кровотік при ЦДК. На біопсії внутрішньопротоковий рак. Б - Два зображення поєднали, щоб збільшити поле огляду. Видно, що внутрішньопротоковий рак проростає в навколишні тканини (стрілки).
Фото. А - Злоякісна пухлина - гіпоехогенні освіту з нерівними зірчастими краями, кілька кальцификатов на 9 годинах. Б - Освіта з гладким контуром, ширина більше висоти, гіперехогенний Кальцифікати з тінню позаду. Діагноз: Доброякісна фіброаденома. В - Злоякісні лімфовузли: кругла форма, відсутній виражений центральний рубчик, активний кровотік в центрі.
