Ускладнення післяпологового періоду

Шляхи поширення інфекції.

З септичноговогнища інфекція поширюється найчастіше по кровоносних і лімфатичних шляхах, рідше - по міжклітинних щілинах.

Клінічно класифікація С. В. Сазонова (1935) і А. В. Бартельса (1973) виділяє 4 форми і етапи поширення інфекції:

I етап - форма септичній інфекції, обмеженої межами рани (післяпологова виразка, післяпологовий ендометрит).

II етап - інфекція, що поширена за межі рани, але обмежена порожниною м / тазу (міоендометріт, параметрит, метротромбофлебіт, аднексит, флебіт вен таза і нижніх кінцівок, пельвіоперитоніт).

III етап - інфекція близька по клінічній картині до генералізованим формам (перитоніт, прогресуючий тромбофлебіт, бактеріальний шок); анаеробна газова інфекція.

IV етап - генералізована форма загальної септичної інфекції сепсис (септицемія і септикопіємії); інфекційно-токсичний шок.

Окрема форма післяпологової інфекції - лактаційний мастіт.Послеродовая інфекція.

Післяпологова інфекція - це ранова септична інфекція, яка відрізняється рядом особливостей, пов'язаних з анатомічною будовою жіночих статевих органів і їх функціональним станом в гестаційний період.

У розвитку патології післяпологового періоду, крім бактеріальної інфекції певне значення має вірусна інфекція, перенесена під час вагітності, особливо напередодні пологів і в пологах. При цьому розвивається своєрідний вірусно-бактеріальний синергізм, значно погіршує прогноз післяпологового періоду.

Центральним питанням в проблемі патогенезу післяпологових інфекцій є питання про взаємовідносини макроорганізму і мікрофлори. Важливе значення в розвитку інфекції має характер мікроорганізмів - їх вірулентність, темп розмноження, ступінь обсіменіння. З іншого боку, багато несприятливих чинників перебігу вагітності (анемія, гестоз, пієлонефрит, кольпіт) і пологів (оперативне розродження, слабкість родової діяльності, травми родових шляхів, велика крововтрата, залишки плаценти в матці) значно підвищують ризик розвитку післяпологової інфекції, т. К . порушують захисні функції організму жінки.

Залежно від безлічі факторів (макроорганізму і мікрофлори) прояви септичній інфекції можуть бути різними - від найлегших місцевих змін до генералізованих форм.

Післяпологова виразка - це інфікування розривів промежини, неушітих тріщин і саден слизової оболонки і передодня піхви.

При цьому загальний стан породіллі порушується не завжди. Температура субфебрильна або може залишатися нормальною, пульс частішає відповідно збільшення температури. З'являється біль в області швів - на промежині або в піхву. При огляді відзначається гіперемія слизової оболонки або шкіри, набряк, уражені ділянки покриті сіро-жовтим некротичним нальотом, при знятті і відторгненні якого виникає кровоточить.

Лікування: при наявності запального інфільтрату необхідно розпустити шви в області промежини і в піхві забезпечити вільний відтік ранового; при необхідності - дренування.

До очищення рани промивання її антисептичними рідинами (3% Н2 О2; 0,002% р-ра фурациліну; 1% р-ра диоксидина і ін.) І накладання пов'язки з мазями (левомиколь, діоксіколь та ін.).

Післяпологовий ендоміометрит - найбільш часта форма інфекційних ускладнень у породіль.

Класична форма: розвивається на 3-5 добу після пологів. температура, озноб; Рs частий, м'який, не відповідає загальній крововтраті під час пологів; головний біль та ін. ознаки інтоксикації; змінюється колір шкірних покрив. ОАК: помірна анемія, лейкоцитоз із зсувом формули вліво, еозінопенія, лімфо- і моноцитопенія. Характерні зміни з боку статевих органів: розміри матки відповідають нормальній інволюції органу, консистенція матки м'якша; кількість виділень зменшено, і вони набувають патологічний характер (домішка гною, смердючий запах).

Стерта форма: розвивається на 8-9 у добу; всі симптоми менш виражені.

1. УЗД матки як неінвазивний метод дослідження може широко застосовуватися в післяпологовому періоді для з'ясування питання про наявність в порожнині матки тих чи інших патологічних включень.

2. Гістероскопія дозволяє більш чітко оцінити стан ендометрія, характер патологічних включень.

3. Необхідно виділити збудник з порожнини матки, ідентифікувати його і кількість оцінити мікробну забрудненість порожнини матки. Визначити чутливість виділеної мікрофлори до антибіотиків.

Інтенсивна терапія: місцеве лікування, антибактеріальна терапія, інфузійна, дезінтоксикаційна, імунна терапія.

I. Місцеве лікування:

1) розширення цервікального каналу для створення відтоку з порожнини матки.

2) промивний дренування трубчастим катетером, через який проводять промивання і зрошення стінок порожнини матки розчинами антисептиків, антибіотиків і ін .;

3) аспіраційно-промивний дренування після аспірації вмісту порожнини матки шприцом Брауна (отриманий аспірат необхідно направити в бак. Лабораторію) порожнину матки дренують двома об'єднаними катетерами.

Один з них (припливний) повинен бути введений до дна матки, другий (дренажний) на 6-7см. від внутрішнього зіва. Введення катетерів через цервікальний канал має бути виконано без зусиль і без фіксації шийки матки щипцями Мюзо. Зовнішній відрізок промивної трубки фіксують лейкопластирем до шкіри стегна, а кінець дренажної трубки опускають в лоток.

Післяпологовий параметрит являє собою подальше поширення процесу, що переходить на навколоматкову клітковину.

Клініка післяпологового параметриту проявляється на 10-12 добу після пологів. Процес, як правило, починається з ознобу, підвищення температури до 39-40 С °; температура тримається 8-10 днів. Через кілька днів після початку захворювання при піхвовому дослідженні визначається інфільтрат між бічною поверхнею матки і стінкою таза. При односторонньому процесі матки як би лежить на запальної пухлини і окремо від інфільтрату не пальпується. При двосторонньому параметриті матка відсувається вгору і вкінці. Пальпаторно визначається великий єдиний запальний конгломерат. При вирішенні процесу інфільтрат поступово розсмоктується. У рідкісних випадках утворюється абсцес, який може розкритися з черевну порожнину, піхву або сусідні органи сечовий міхур і пряму кишку.

• а) Поверхневий тромбофлебіт н. / кінцівок розвивається при наявності варикозно розширених підшкірних вен (протягом легке). Загальний стан при цьому порушується мало: прискорений пульс, субфебрильна температура. Локально під шкірою стегна або гомілки прощупується затромбовані хвороблива щільна вена у вигляді шнура або конгломерату. Шкіра над нею гіперемована, набрякла, болюча. При відповідному лікуванні, загалом і в місцевому через 1-2 тижні процес ліквідується;
• б) тромбофлебіт глибоких вен: метротромбофлебіт, тромбофлебіт тазових вен і тромбофлебіт глибоких вен стегна, гомілки, черевної порожнини.

Якщо на тлі ендоміометріта, незважаючи на адекватне лікування, процес не закінчується через 2-3 тижні, температура тіла залишається високою, тривають озноби, не припиняються кров'янисті виділення з матки, можна думати про розвиток метротромбофлебітом.

Характерними є частий пульс, невідповідний температурі тіла, озноб, головний біль, зміна кольору шкірних покривів, біль внизу живота, часто без певної локалізації. При пальпації матки визначається її збільшення, м'яка консистенція, болючість. По бічних поверхнях вдається пропальпувати покручені, щільні, хворобливі шнури. Часто на бічних поверхнях матки також визначаються четкообразние або у вигляді дрібної розсипи тромбірованние різко хворобливі вени таза.

Тромбофлебіт стегнових вен розвивається слідом за тромбозом вен таза. Перший симптом - біль по ходу судинного пучка в низхідному напрямку від пахової зв'язки до стегнового трикутнику. З'являється набряклість стегна в паховій області, шкіра стає блідою, блискучою, гладкою. Окружність ураженої кінцівки на кілька сантиметрів більше, ніж здорової. Перебіг затяжне 6-8 тижнів.

Лікування тромбофлебіту може бути консервативним і хірургічним (при ембологенних формах захворювання).

Консервативне лікування: постільний режим, піднесене положення кінцівки, пов'язки з гепариновой, троксевазіновой або бутадіоновая маззю (при метротромбофлебіт - зазначені мазі вводять у піхву на тампонах). Електрофорез гепарину і хімотрипсину при нормальній температурі тіла з 10-12 дня захворювання, магнітотерапія, ДДТ.

Лактаційні мастити представляють собою запалення молочної залози, пов'язане з впровадженням в неї різних збудників.

Вхідними воротами найчастіше є тріщини сосків. Запалення може поширюватися на-тканинної клітковині молочних залоз (інтерстиціальний мастит) або по молочних протоках (паренхіматозний мастит).

За клінічним перебігом виділяють серозні, інфільтративні, інфільтративно-гнійні, абсцедуючі і флегмонозні мастити.

Клінічна картина серозного і інфільтративного маститів характеризується раптовим підйомом температури до 38-40 С °. іноді з ознобом. З'являються головний біль, загальна слабкість, нездужання. Як правило, порушується відтік молока внаслідок закупорки молочних ходів. Біль у молочній залозі. При пальпації в одній з її часточок виявляється ущільнення з гіперемією шкіри в даній області. При розвитку инфильтративного маститу визначається обмежений, щільний, болючий інфільтрат.

Загальні принципи лікування маститів складаються з проведення активної антибактеріальної терапії, застосування дезінтоксикаційних і симптоматичних засобів, а також місцевої терапії.

При нагноєнні лікування хірургічне. Розтин гнійника радіальним розрізом з наступним дренуванням обов'язково в поєднанні із застосуванням антибіотиків та інших засобів. Годування дозволяється тільки при серозної формі маститів.

Післяпологовий пельвиоперитонит є запалення очеревини, обмежене порожниною малого тазу.

Клінічна картина післяпологового пельвіоперітоніта найчастіше розвивається до 3-4 го дня після пологів. Захворювання, як правило, починається гостро, з підвищення температури до 39-40 С °. При цьому виникають різкі болі внизу живота, метеоризм. Можуть бути нудота, блювота, хвороблива дефекація, відзначається позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в нижніх відділах живота. При пельвіоперитоніт - перкуторная межа тупості нижче пальпаторной кордону інфільтрату, а межа хворобливості - вище.

Матка, яка, як правило, є джерелом інфекції, збільшена, болюча, через напругу передньої черевної стінки погано контурируется. Процес може вирішуватися освітою обмеженого абсцесу (excavatio recto-uterina) або розсмоктуванням інфільтрату.

Лікування післяпологового пельвіоперітоніта комплексне. Воно складається з активної антибактеріальної терапії та проведення дезінтоксикаційних заходів. У ряді випадків застосовуються симптоматичні засоби і загальнозміцнююча терапія. При розсмоктуванні інфільтрату для ліквідації передаються статевим шляхом рекомендуються фізіотерапевтичні процедури. При утворенні абсцесу останній розкривають найчастіше через задній піхвовий склепіння.