Трубне і перитонеальне безпліддя, лікування ТПБ

Трубна і перитонеального безпліддя

Трубне безпліддя зумовлюють анатомофункціональние порушення маткових труб, перитонеальное - спайковий процес в області малого тазу. Через їх частого поєднання в одних і тих же хворих дану форму жіночої інфертильності часто позначають одним терміном - трубно-перитонеального безпліддя (ТПБ). На частку ТПБ доводиться 20-30% всіх випадків жіночого безпліддя.

* Форми трубного і трубно-перитонеального безпліддя

Трубне безпліддя - виникає при відсутності або непрохідності маткових труб або при їх функціональної патології - порушення скорочувальної діяльності маткових труб (дискоординація, гіпо- і гіпертонус).
Етіологія: запальні процеси геніталій; оперативні втручання на органах черевної порожнини і малого таза (міомектомія, резекція яєчників, перев'язка маткових труб); післяпологові ускладнення (запальні і травматичні); зовнішній ендометріоз; генітальні інфекції (хламідійна, гонорейна, мікоплазменна, трихомонадная (герпетична, цитомегаловірусна і ін.).

Найчастіше органічна непрохідність маткових труб обумовлена ​​інфекціями, що передаються статевим шляхом. Урогенітальний хламідіоз викликає запальний процес в трубах і призводить до їх оклюзії, що супроводжується деструкцією фімбрій і розвитком гидросальпинкса, а запальна реакція навколо труб призводить до зменшення їх рухливості, що перешкоджає нормальному захоплення і просуванню яйцеклітини. Neisseria gonorrhoeae викликає розвиток слипчивого процесу і поява спайок в малому тазу. Мікоплазми мають тимчасової здатністю адсорбуватися на клітинах, прикріплятися до голівки або середній частині сперматозоїда, змінюючи його рухливість. Уреаплазма може проникати у верхні відділи статевої системи за допомогою носіїв - сперматозоїдів, викликати звуження або облітерація труб; зазначені збудники прикріплюються до клітин миготливого епітелію, надають на нього токсичну дію, порушуючи просування яйцеклітини в порожнину матки; уреаплазми також зменшують рухливість сперматозоїдів, інгібують їх пенетрацию в яйцеклітину. Віруси викликають ослаблення місцевого імунітету з активацією интеркуррентной інфекції.

Перитонеальне безпліддя - це безпліддя, обумовлене спайковимпроцесом в області придатків матки. Частота пери-тоніального безпліддя складає 40% всіх випадків жіночого безпліддя. Перитонеальна форма безпліддя виникає в результаті запальних захворювань внутрішніх статевих органів, оперативних втручань, зовнішнього ендометрія через.

При цьому спостерігаються морфологічні зміни труб: осередки склерозування їх стінки, що чергуються з вогнищами лімфоцитарною інфільтрації дифузного характеру; виявляються хронічний васкуліт, діскомплектація м'язових волокон, редукція капілярів, артеріосклероз, варикозне розширення венул; відзначаються дистрофічні зміни нервових волокон, деформація просвіту труби з утворенням мікрокіст, дивертикулів, відкладенням солей вапна в слизовій оболонці маткових труб.

У хворих з ендометріозом поряд з патологією оогенезу в яєчниках і виявленням дегенеративних ооцитів створюються несприятливі інтраперітонеальним умови для гамет і ембріона. Перитонеальна рідина при ендометріозі містить підвищену кількість Т-клітин, які продукують у-інтерферон, і активованих макрофагів, що перешкоджає репродуктивним процесам. При ендометріозі порушується захоплення яйцеклітини маткової трубою відразу після овуляції і транспорт гамет і ембріона по матковій трубі; це обумовлено змінами функціональної активності труб внаслідок гіперпродукції ендометріоїдних вогнищами простагландину F2a. Безпліддя при ендометріозі може бути первинним і вторинним як при ановуляції і недостатності жовтого тіла, так і при нормальному двофазному циклі.

У хворих з перитонеальним ендометріозом і безпліддям на епітеліоцитах ендометрію в пізню секреторну фазу виявлені численні ворсинки і вії. Збереження мікроворсінчатого покриву відображає недостатність секреторної трансформації ендометрія внаслідок недостатності лютеїнової фази при цьому захворюванні. Порушення секреторної трансформації і пов'язана з цим деформація мікро-рельєфу епітеліоцитів ендометрію при ендометріозі можуть призводити до невиношування вагітності або безпліддя. Мікроворсинки і вії є перешкодою для повноцінної нидации заплідненої яйцеклітини в порожнині матки, що призводить до переривання вагітності в ранні терміни.

Функціональна патологія маткових труб зустрічається при:

♦ психоемоційної нестійкості;
♦ хронічному стресі;
♦ зміні синтезу статевих гормонів (особливо їх співвідношення), порушення функцій кори надниркових залоз і симпато-адреналової системи, гіперандрогенії;
♦ зменшення синтезу простагландинів;
♦ збільшення метаболізму простацикліну і тромбок-сану;
♦ запальних процесах і операціях на органах малого таза.

Етіологія і патогенез ТРУБНОГО І перитонеального безпліддя

Причиною непрохідності маткових труб можуть бути як їх функціональні розлади, так і органічні ураження. До функціональних розладів маткових труб відносять порушення їх скорочувальної активності (гіпертонус, гіпотонус, дискоординація) без очевидних анатомоморфологіческіх змін.

Органічні ураження маткових труб мають візуально визначаються ознаки і характеризуються непрохідністю на тлі спайок, перекрутити, перев'язки (при ДХС), здавленні патологічними утвореннями і ін.

До порушення функції маткових труб призводить:

• гормональний дисбаланс (особливо на тлі порушення синтезу жіночих статевих стероїдів і гіперандрогенії різного походження);
• стійкі відхилення в симпатоадреналової системи, що провокуються хронічним психологічним стресом з приводу безпліддя;
• локальна поява біологічно активних речовин (простагландинів, тромбоксану А2, ІЛ та ін.), посилено утворюються при хронічних запальних процесах в області матки і придатків, що провокуються персистуючої інфекцією або ендометріозних процесом.

Причинами органічних уражень маткових труб і перитонеальній форми безпліддя служать, як правило, перенесене ВЗОМТ, оперативні втручання на матці, придатках, кишечнику (в тому числі апендектомія), інвазивні діагностичні і лікувальні процедури (ГСГ, кімопертубація, гідротубація, діагностичні вискоблювання), запальні і травматичні ускладнення після абортів і пологів, важкі форми зовнішнього генітального ендометріозу.

ДІАГНОСТИКА ТРУБНОГО І перитонеального безпліддя

Для діагностики ТПБ насамперед має значення анамнез: вказівка ​​на перенесені ІПСШ та хронічні запальні захворювання статевих органів, що виконувалися оперативні втручання на органах малого таза, особливості перебігу післяабортний, післяпологових, післяопераційних періодів, наявність синдрому тазових болів, альгодисменореи, запальних урогенітальних захворювань у партнера.

ТПБ можна запідозрити і у пацієнток з ендокринною безплідністю, у яких не відбувається відновлення природної фертильності протягом 1 року після початку адекватно підібраною гормональної терапії. При гінекологічному обстеженні про ТПБ свідчать ознаки передаються статевим шляхом: обмеження рухливості і зміна положення матки, укорочення склепінь піхви.

Для діагностики наявності трубно-перитоніального безпліддя і його причин використовують клініко-анамнестичних метод, виявлення збудника ІПСШ, гистеросальпингографию, лапароскопію, сальпінгоскопа.

Заключним етапом досліджень, остаточно уточнюють наявність / відсутність ТПБ, служить діагностична лапароскопія. Її проводять в обов'язковому порядку при підозрі на ТПБ і ендометріоз, причому незалежно від результатів ГСГ (якщо таке дослідження проводилося). Діагностичну лапароскопію призначають також пацієнткам з ендокринною (ановуляторним) безпліддям через 6-12 міс гормональної терапії, що забезпечує відновлення овуляції, але не приводить до подолання безпліддя. Крім того, діагностичну лапароскопію використовують і у пацієнток з попереднім діагнозом нез'ясовного безпліддя, причину якого не вдається запідозрити при вихідному поліклінічному обстеженні.

ЛІКУВАННЯ ТРУБНОГО І перитонеального безпліддя

Лікування трубно-перитоніального безпліддя проводиться консервативним і оперативним шляхом.

* Консервативне лікування трубно-перитоніального безпліддя

1. При виявленні ІПСШ проводиться комплексна етіопатогенетіческая терапія, спрямована на елімінацію збудника, що викликав запальний процес органів малого тазу.

2. Імунотерапія (додаток), оскільки при хронічних запальних процесах придатків матки велике значення мають імунологічні порушення.

3. Розсмоктуються терапія, що включає загальне і місцеве (тампони, гідротубації) застосування біостимуляторів, ферментів (вобензим, Серт, лидаза, трипсин, ронидаза і ін.), Глю-кокортікоідов.
Як різновид місцевої терапії використовуються гідротубації з ферментами, антибактеріальними засобами, гідрокортизоном. На жаль, клінічний досвід продемонстрував як недостатню ефективність цього методу лікування трубного безпліддя, так і часте виникнення ускладнень (загострення запальних процесів, Гідросальпінкс, порушення будови і функції клітин ендосальпінкса, зниження здатності труби до перистальтическая переміщенню яйцеклітини).

4. Фізіотерапія при трубно-перитониальной безплідді.

1. Лікарський електрофорез із застосуванням солей I, Mg, Ca, ферментних препаратів і біогенних стимуляторів, щодня, № 10-15.

2. Ул'трафонофорез органів малого таза. В якості контактних середовищ застосовують препарати лідази, гіалуронідази, террилитина, 2-10% масляного розчину вітаміну Е, іхтіолу, індометаціновая, нафталановой, гепароідной, гепариновой, троксевазіновой мазі, 1% йодиду калію на гліцерині. Впливають на нижні відділи живота, щодня, № 15.

При наявності вагінального електрода впливають через задній або бічні склепіння - в залежності від переважної локалізації передаються статевим шляхом.

3. Електростимуляція матки і придатків - вагінальний електрод (катод) вводять в дзеркалах в задній звід піхви, інший (анод) - площею 150 см2 розташовують на крижах. Використовують прямокутні монОполяр-ні імпульси, частота 12,5 Гц по 5-6 хв, щодня № 10-12, починаючи з 5-7 дня МЦ.

4. КВЧ-терапію трубно-перитонеального безпліддя починають через 1 міс. після хірургічного лікування, з 5-7 дня МЦ. 3 рази щодня з 2-годинним перервами, на курс 30 процедур. При цьому поліпшується кровообіг в судинному басейні малого таза.

5. Гінекологічні зрошення - використовують сірководневі, миш'яковисті, радонові або азотні, крем'янисті, слабомінералізірованні мінеральні води; Ґ = 37-38 ° С, 10-15 хв, через день, № 12.

6. Гінекологічний масаж використовують щодня, № 20- 40 (додаток 5).

7. Грязьові аплікації на «триггерную» зону, t ° = 38-40 ° С; тампони вагінальні грязьові (39-42 ° С), 30-40 хв, через день або 2 дні підряд з перервою на 3-й день, №10-15.

8. абдомінальної-вагінальний вибромассаж - підсилює тканинний обмін, підвищує проникність клітинних оболонок і покращує процеси дифузії, що сприяє поліпшенню кровотоку і лімфовідтоку, трофіки тканин, перешкоджає виникненню слипчивого процесів, призводить до розриву раніше утворилися спайок. Процедури проводять щодня, на курс 10-12 процедур.

Оперативне лікування трубно-перитонеального безпліддя

Методи оперативного лікування трубно-перитонеального безпліддя більш ефективні, ніж консервативна терапія і включають в себе: лапароскопію, мікрохірургічні операції і селективну сальпінгографія з чрезкатетерной реканализацией маткових труб.

Лапароскопія має перевагу перед іншими методами оперативного лікування безпліддя, оскільки дозволяє не тільки діагностувати факт і причину непрохідності маткових труб (за допомогою огляду і проведення хромосальпінгоскопіі), але і відразу ж проводити оперативне відновлення їх прохідності (сальпінголізіс, сальпінгостомія і ін.).

У лікуванні ТПБ використовують як оперативну лапароскопію (доповнюється в післяопераційному періоді відновлювальної терапією і стимуляторами овуляції), так і ЕКО.

Лапароскопічні реконструктівнопластіческіе операції ставлять завданням відновлення анатомічної прохідності маткових труб, їх можуть призначати пацієнткам з ТПБ, які не мають протипоказань до хірургічного лікування. ЕКО використовують або при початково встановленої безперспективності виконання будь-яких реконструктівнопластіческіх операцій (у пацієнток з відсутністю маткових труб або при їх глибоких анатомічних змінах), або після констатації неефективності подолання ТПБ із застосуванням ендохірургіі.

1. Фімбріолізіс - звільнення фімбрій труби з зрощень.
2. Сальпінголізіс- поділ зрощень навколо труб, ліквідація перегинів, викривлень.
3. Сальпінгостоматопластіка - створення нового отвору в трубі з запаяним ампулярної кінцем.
4. Сальпінгосальпінгоанастомоз - резекція частини труби з подальшим з'єднанням кінець в кінець.
5. Пересадка труби в матку при непрохідності в інтерстиціальному відділі.

Протипоказання до хірургічного лікування ТПБ з метою відновлення природної фертильності:

• вік старше 35 років, тривалість безпліддя понад 10 років;
• гострі і підгострі запальні захворювання;
• ендометріоз III-IV ступеня за класифікацією AFS;
• спайковий процес у малому тазі III-IV ступеня за класифікацією Hulka;
• перенесені раніше реконструктівнопластіческіе операції на маткових трубах;
• туберкульоз внутрішніх статевих органів.

* Протипоказання до мікрохірургічним операціями:

1. Абсолютні:
• кровотеча з статевих шляхів;
• активний запальний процес;
• недавні операції на статевих органах;
• туберкульоз геніталій.

2. Відносні:
• вік хворий старше 35 років;
• тривалість трубного безпліддя більше 5 років;
• часті загострення запальних процесів придатків матки і гострий запальний процес, перенесений протягом попереднього року;
• наявність великих Гідросальпінкс;
• різко виражений спайковий процес в малому тазу;
• пороки розвитку матки;
• внутрішньоматкові новоутворення.

Щодо доцільності використання операції сальпінгостомія при наявності гидросальпинкса немає єдиної точки зору. Існує думка, що виконання реконструкції труби при Гідросальпінкс має сенс лише при його невеликих розмірах (менше 25 мм), відсутності вираженого спайкообразования в області придатків і при наявності фімбрій.

При ураженні маткових труб в истмическом і интерстициальном відділах, як і при абсолютному трубному безплідді (при відсутності маткових труб, туберкульозному ураженні внутрішніх статевих органів), рекомендують ЕКО. У післяопераційному періоді для підвищення ефективності ендоскопічних операцій можуть бути використані відновлювальні фізіотерапевтичні процедури, спрямовані на активацію місцевих і загальних обмінних процесів, нормалізацію мікроциркуляції, профілактику післяопераційного спайкообразования (електрофорез цинку і міді, ультразвук в імпульсному режимі, струми надтональной частоти). Тривалість фізіотерапевтичного лікування становить 1 міс. У період застосування фізіотерапії і протягом 1-2 міс після її завершення обов'язкове контрацепція. В подальшому при відсутності вагітності протягом найближчих 6 місяців доцільно переходити до лікування з використанням індукторів овуляції, що призначаються в 4-6 циклах. Загальна тривалість лікування ТПБ із застосуванням хірургічних і консервативних методів не повинна перевищувати 2 років, після чого при збереженні інфертильності пацієнток рекомендують направляти на ЕКО.

* Недостатня ефективність мікрохірургічних операцій на маткових трубах пов'язана з частим розвитком передаються статевим шляхом в післяопераційному періоді, що призводить до відновлення непрохідності труб.

Селективна сальпінгографія з чрезкатетерной реканализацией при обструктивних ураженнях проксимальних відділів маткових труб, застосовується рідко через високу частоти ускладнень (перфорація труби під час маніпуляції провідником, інфекційні ускладнення, ектопічна вагітність в ампулярних відділах труб).

профілактика ТПБ

Профілактика ТПБ полягає в попередженні та ефективному лікуванні запальних захворювань статевих органів, раціональному веденні пологів та післяпологового періоду, проведенні реабілітаційних заходів в ранні терміни після гінекологічних операцій.

Вітаю! Допоможіть мені розібратися, чи зможу я завагітніти природним шляхом або за допомогою інсемінації, якщо мені після лапароскопії і гістероскопії дали діагноз, що труби помірно прохідні. Заздалегідь вам вдячна.