Суміші на основі гідролізатів білка в профілактиці і дієтотерапії харчової алергії у дітей, # 07

Харчова алергія (ПА) являє собою одну з важливих проблем сучасної педіатрії. У дітей раннього віку цей стан найчастіше обумовлено гіперчутливістю до білків коров'ячого молока і зустрічається в 2-3% випадків [1, 2]. Встановлено, що у значної частини дітей (80-85%) до трьох років формується клінічна толерантність до протеїнів коров'ячого молока, однак у певний відсоток дітей ПА не проходить безслідно і служить дебютом «алергічного маршу».

Відомо, що в основі алергії лежить збочена реакція імунної системи, яка гіперергіческого реагує на чужорідні білки, до яких в звичайних умовах організм імунологічно толерантний. Одним з «пускових чинників» в розвитку ПА є ранній контакт дитини з чужорідними білками і в першу чергу з протеїнами коров'ячого молока [3, 4]. При наявності алергічної схильності сенсибілізація новонароджених дітей відбувається досить швидко. Так, вже на 4-5 день після призначення дитячої молочної суміші у них підвищується рівень сироваткових IgE; у дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, подібний імунну відповідь не спостерігається.

На ранніх етапах життя дитини важко переоцінити унікальну роль грудного вигодовування. В результаті тривалої еволюції жіноче молоко набуло рідкісне поєднання найважливіших властивостей: особливу нутритивну цінність, складний комплекс захисних факторів і здатність модулювати незрілу імунну систему дитини. Низька антигенне навантаження в поєднанні з протизапальними та імуномодулюючими властивостями грудного молока знижує небезпеку розвитку алергії.

Розвиток проявів харчової алергії, як і інших аліментарно-залежних захворювань, можливо попереджати.

Для успішного здійснення заходів по профілактиці харчової алергії необхідно:

виділення групи дітей з високим ризиком розвитку атопічних захворювань і встановлення основних причин розвитку харчової алергії у дітей;

здійснення превентивних заходів, спрямованих на елімінацію причинно-значущих харчових алергенів з раціону дітей з високим ризиком розвитку алергічних захворювань;

боротьба з несприятливими факторами навколишнього середовища і в першу чергу з курінням [5].

Виділяють антенатальную і постнатальную профілактику ПА у дітей. До основних принципів антенатальної профілактики харчової алергії відносяться:

раціональне харчування здорової вагітної жінки;

гіпоалергенні харчування вагітної жінки, яка страждає алергічної патологією;

поліпшення екологічної обстановки і створення гіпоалергенних умов побуту [6].

Важливим розділом педіатрії та дитячої алергології є постнатальная профілактика харчової алергії, яка полягає в виключно грудному вигодовуванні до 4-6 місяців, що дозволяє організму дитини не контактувати з чужорідними білками їжі до настання того вікового етапу, коли проникність епітеліального бар'єру кишечника зменшиться, а система травлення досягне більшою мірою зрілості. До того ж, завдяки вмісту в грудному молоці ряду факторів імунологічної захисту (секреторний IgA (sIgA), нуклеотиди, олігосахариди та ін.), Створюються умови, що зменшують небезпеку проникнення сторонніх білків через кишковий бар'єр. Це триває до дозрівання імунної системи травного тракту і появи здатності до синтезу власних sIgA.

Здорова жінка в період лактації повинна харчуватися раціонально, отримуючи всі необхідні групи продуктів: молоко і його похідні, м'ясо, риба, яйця, різні овочі і фрукти, хліб, хлібобулочні, кондитерські вироби, вершкове і рослинне масла і ін. Вважається, що ті мінімальні кількості гетерогенних білків, які проникають в грудне молоко матері з їжі, природним чином сприяють розвитку харчової толерантності. Тривале грудне вигодовування знижує ризик розвитку харчової сенсибілізації і сприяє формуванню імунологічної толерантності до харчових антигенів завдяки ефекту иммуномодуляции і впливу на місцевий імунітет шлунково-кишкового тракту.

Дотримання гіпоалергенної дієти матір'ю, яка страждає на алергічний і гастроентерологічних захворюванням, має велике значення, так як антигени коров'ячого молока, курячого яйця, риби, присутні навіть в невеликих дозах в грудному молоці, можуть призводити до формування харчової сенсибілізації у дітей, що знаходяться на природному вигодовуванні. Тим самим недотримання матір'ю в період лактації гіпоалергенної дієти є одним з факторів, що сприяють розвитку харчової алергії у дитини.

При нестачі грудного молока, а також при його відсутності з метою запобігання (або максимальної відстрочки) контакту дитини з інтактними білками коров'ячого молока слід використовувати спеціалізовані суміші, створені на основі гідролізованих білків (табл. 1. табл. 2) [7].

На алергенність білків впливають такі фактори, як складна структура молекули, розчинність і стабільність. Теплова обробка білків коров'ячого молока може призвести до зміни конформаційних епітопів алергенів і сприяти їх гідролізу. Для створення сумішей з мінімальною алергенність молочні протеїни перетворять в процесі ферментативного гідролізу з інтенсивною деструкцією відповідних епітопів.

Для профілактики харчової алергії - формування харчової толерантності необхідний контакт імунної системи з антигенами. Харчова толерантність характеризується імунологічної переносимість чужорідних субстанцій, які при систематичному введенні можуть індукувати розвиток запальної реакції. Індукція ареактівності до харчових антигенів необхідна для того, щоб уникнути розвитку клінічної гіперчутливості на харчові алергени. Встановлено, що дрібні пептиди (в складі високогідролізовані білків) практично не викликають розвиток імунологічної толерантності, але цими властивостями володіють пептиди середніх розмірів (від 2 до 10 кDа), що входять до складу гіпоалергенних (ГА) сумішей.

До складу вуглеводного компонента гіпоалергенних сумішей входять лактоза і полімери глюкози (декстрінмальтозою). Лактоза бере участь у розвитку нормальної мікрофлори кишечника, забезпечує краще засвоєння кальцію, є джерелом галактози, надає пребіотіческій ефект і підтримує активність ферменту лактази. Полімери глюкози повільно всмоктуються і забезпечують невисоку осмолярність таких сумішей.

Варто окремо зупинитися на властивостях іммунонутріентов, які входять до складу ряду сумішей, створених на основі зазначених продуктів (табл. 1). Це зайвий раз підкреслює, що їжа є не тільки джерелом алергенів, що викликають алергічну реакцію, але може також містити фактори, що захисний ефект.

Останнім часом особлива увага приділяється різноманітною біологічною ролі довголанцюжкових поліненасичених жирних кислот (ДЛ ПНЖК). Найбільш важливими з них є арахідонова (АК) і докозагексаєнова кислота (ДГК). Арахідонова кислота (омега-6, С20: 4) широко поширена у всіх клітинних мембранах, в багатьох тканинах організму (наприклад, печінки, серцевому м'язі) і в значній кількості міститься в нервовій тканині. АК є попередником ейкозаноїдів (простагландинів, лейкотрієнів і тромбоксанов), які беруть участь в иммунорегуляции, запальних процесах і м'язовому скороченні. Простагландини особливо важливі в регуляції інтенсивності і тривалості запальної та імунної відповіді.

При активації імунних клітин останні виділяють ПНЖК, які піддаються метаболизации. При високому вмісті АК в дієті і, відповідно, в мембрані фосфоліпідів кишкового епітелію посилюється продукція простагландину Е2 (PGE2), стимулюючого запальні реакції. Навпаки, ДГК (омега-3, С22: 6), яка в невеликих кількостях міститься в тканинах, але в більших - в головному мозку і сітківці ока і виконує протилежну роль, а саме відносно пригнічення продукції PGE2 і ряду інтерлейкінів (IL-6, IL -8, IL-12, TNF-альфа), які стимулюють Th2-відповідь. Тим самим ДГК забезпечує протизапальний відповідь і зменшує прояви харчової алергії у дітей.

В ряд ГА сумішей введені олігосахариди, які володіють пребіотіческімі властивостями і сприяють формуванню кишкової мікрофлори з переважанням біфідобактерій, як і у дітей на грудному вигодовуванні.

Ще одним біологічно активним інгредієнтом, який входить до складу деяких гіпоалергенних сумішей, є нуклеотиди. Нуклеотиди сприяють дозріванню імунної системи, беруть участь у формуванні імунної відповіді. Імуномодулююча дія нуклеотидів, що надходять з їжею, проявляється в тому, що збільшується активність клітин-кілерів, підвищується активність макрофагів і синтез інтерлейкіну-2, поліпшується проліферація лімфоцитів, швидше відбувається диференціювання В-клітин [8]. Крім того, нуклеотиди сприяють дозріванню Т-лімфоцитів, зниження реакції гіперчутливості, впливають на вироблення антитіл при вакцинації. В роботі Pickering з співавт. [9] було показано, що діти, які вигодовуються сумішшю з нуклеотидами, мали вищий рівень антитіл у відповідь на вакцинацію H. influenza типу b і дифтерійним анатоксином в порівнянні з немовлятами, які отримують звичайну адаптовану суміш.

До складу гіпоалергенних сумішей Фрісолак ГА 1 і ГА 2 входять всі перераховані вище нутрієнти: докозагексаеновая кислота, нуклеотиди і олігосахариди (табл. 1). Встановлено, що зазначені продукти забезпечують потреби дітей першого року життя у всіх незамінних харчових речовинах, необхідних для їх нормального фізичного і нервово-психічного розвитку, сприяють модуляції імунної відповіді і достовірно скорочують ризик алергічних захворювань в ранньому віці, зменшують частоту функціональних порушень шлунково-кишкового тракту (відрижки, запори, кишкові кольки).

Для сучасних гіпоалергенних сумішей характерні наступні особливості:

повноцінний збалансований нутріентний складу;

частково гідролізований білок, зменшує ризик сенсибілізації, але сприяє виробленню харчової толерантності;

зниження метаболічної навантаження на незрілі екскреторні органи (високий коефіцієнт ефективності білка, низька ниркова сольова навантаження, легке засвоєння вуглеводів);

присутність незамінних ПНЖК для оптимального розвитку мозку і сітківки ока;

комплекс антиоксидантів та імуномодулюючих компонентів, що поліпшують функцію імунокомпетентних клітин (нуклеотиди, цинк, селен, вітамін С та ін.);

оптимальну кількість і співвідношення мінеральних речовин (кальцій, фосфор), мікроелементів і вітамінів;

забезпечення таких же показників зростання і розвитку дітей, як і при грудному вигодовуванні.

За останні 10-15 років накопичено великий досвід по використанню гіпоалергенних сумішей, створених на основі частково (помірно) гідролізовані білків [5, 10]. Численними клінічними дослідженнями показано, що навіть при обтяженому сімейному алергологічному анамнезі призначення ГА сумішей знижує ризик розвитку атопічного дерматиту (АД) в порівнянні з дітьми, які отримують стандартні суміші. Крім того, встановлено, що зазначені продукти легше перетравлюються, сприяють більш м'якому стільця і ​​зменшують схильність до закрепів, скорочують число зригування у порівнянні з дитячими молочними сумішами.

Основним принципом при складанні лікувальних раціонів дітям з харчовою алергією. обумовленої гіперчутливістю до білків коров'ячого молока, є повна елімінація з харчування коров'ячого молока і його похідних, що містять інтактні молочні протеїни [11, 12].

Ліпідний компонент лікувальних продуктів представлений сумішшю рослинних масел, які містять велику кількість ненасичених жирних кислот, в тому числі збалансоване співвідношення незамінних жирних кислот - лінолевої і альфа-ліноленової, що є попередниками довголанцюжкових поліненасичених жирних кислот класів омега-6 і омега-3. Останні виконують важливі біологічні функції, входячи до складу мембран різних клітин, в тому числі головного мозку і сітківки ока. До складу жирового компонента ряду сумішей введені среднецепочечние тригліцериди (до 50% від загальної кількості ліпідів), які легко всмоктуються, не вимагають емульгування жовчю і участі панкреатичної ліпази (табл. 2). Зазначені продукти особливо показані дітям з гастроінтестінальнимі проявами харчової алергії і синдромом мальабсорціі.

Суміші на основі гідролізату сироваткових білків можуть бути низьколактозні або безлактозную, продукти на основі гідролізату казеїну не містять лактози.

Тактика вибору лікувального гідролізату визначається наступними факторами:

тривалість перебігу алергічного захворювання до початку адекватної терапії;

тяжкість перебігу атопічного дерматиту;

наявність симптомокомплексу з боку шлунково-кишкового тракту;

наявність клінічних проявів з боку інших органів і систем (алергічний риніт, бронхіальна астма);

вказівки в анамнезі на анафілактичніреакції на молочні продукти.

У дієтотерапії легкої і среднетяжелой ПА вже більше 10 років вУкаіни успішно застосовується суміш на основі гідролізату сироваткових білків Фрисопеп - єдиний лікувальний низьколактозний гідролізат (інші є безлактозную) [15].

В останні роки в дієтотерапії дітей з важкими формами ПА використовується лікувальна суміш Фрисопеп АС, створена на основі високогідролізовані казеїну (табл. 2). С. # 8197; Терхегген-Ларго з співавт. [16] вивчали клінічну ефективність суміші Фрисопеп АС в лікувальному харчуванні дітей з доведеною непереносимістю білків коров'ячого молока. У всіх дітей були позитивні шкірні проби і підтверджена IgE-опосередкована алергія, що виявляється в розвитку реакції негайного типу після введення навіть невеликих кількостей молока. У пацієнтів також були позитивні результати радіоаллергосорбентний тесту (RAST) на коров'яче молоко. Результати дослідження показали, що суміш Фрисопеп АС володіє високою клінічною ефективністю та безпекою. У жодного з обстежених дітей не виявлено побічних реакцій або загострення алергічних симптомів при отриманні випробовуваної суміші.

Для дітей з харчовою алергією важливий індивідуальний підбір продуктів і страв прикорму і визначення оптимальних термінів їх введення. У дітей групи високого ризику по розвитку атопії клінічні прояви харчової алергії можна запобігти, уникаючи раннього введення (до 5-6-місячного віку) продуктів і страв прикорму в раціон харчування дитини. Протягом перших років життя не рекомендується використовувати високоалергенні продукти (яйце, горіхи, риба і морепродукти, цитрусові, шоколад). При цьому до першого року не вводиться незбиране коров'яче молоко, до двох років виключаються яйця, до трьох років - риба і горіхи. Перевагу слід віддавати продуктам з низьким аллергизирующим потенціалом: світлим сортам ягід, фруктів і овочів, гіпоалергенним безглютенових каш, свинині, індичці, м'яса кролика.

Тривалість безмолочной дієти залежить від віку дитини, в якому вона була розпочата, і динаміки клінічних проявів. Виключення з раціону пацієнта першого півріччя життя молочних продуктів і використання сумішей, створених на основі гідролізатів білка, нерідко дозволяє обмежити термін елімінації до 4-6 місяців. Більш пізній початок дієтотерапії з використанням гідролізатів (починаючи з другого півріччя життя) може подовжити термін безмолочной дієти до 1 року. Якщо, не дивлячись на наявність ознак хвороби, дієтотерапія не проводилася протягом усього першого року життя, то може знадобитися безмолочна дієта на більш тривалий час.

Важливо відзначити, що рівень толерантності до білків коров'ячого молока досягається у більшості дітей до 3 років, однак у 15-20% дітей в цьому віці зберігається непереносимість молока, а у 9-15% прояви молочної алергії можуть зберігатися до 10-15-річного віку .

У міру зростання дитини також проявляється тенденція до втрати клінічних ознак алергії на білки сої, курячого яйця і пшениці, однак гіперчутливість до риби, морепродуктів, арахісу, лісових горіхів не проявляє спрямованості до зникнення. Такі варіанти харчової алергії вважаються довічними, тому хворі повинні постійно дотримуватися дієти і перебувати під медичним контролем.

Успіх у профілактиці атопії і лікувальному харчуванні при харчової алергії у дітей багато в чому визначається єдиним методологічним підходом і наступністю в роботі педіатрів, алергологів і нутриціології. Ранній вік (до трьох років) є найбільш сприятливим для лікування ПА, саме в цей період дитинства можливо з найбільшою ймовірністю добитися переривання маршу атопії, при цьому в комплексному лікуванні найбільш ефективні елімінаційних заходи з заміною нативних молочних білків, створені на основі високо- або частково (помірно) гідролізовані протеїнів коров'ячого молока.По питань літератури звертайтеся до редакції.

Т. Е. Боровик. доктор медичних наук, професор
С. Г. Макарова. кандидат медичних наук
С. Н. Казакова. кандидат медичних наук
А. В. Гамалеева. кандидат медичних наук
С. Г. Грібакін *
НЦЗД РАМН. * РМАПО. Київ