Сучасні методи індукції овуляції при лікуванні безпліддя частина 3

Показання до індукції овуляції

ановуляторне безпліддя

Відповідно до класифікації ВООЗ, ановуляторне безпліддя спостерігається в наступних групах:

I - гіпоталамо-гіпофізарно недостатність (низький рівень ФСГ і ЛГ, менше 2 МО / л);

II - гіпоталамо-гіпофізарно дисфункція, у більшості пацієнток цієї групи є ознаки СПКЯ (порушена регуляція циклічних коливань ФСГ і ЛГ, рівень гонадотропінів в нормі);

При гіпоталамо-гіпофізарної недостатності (I тип безпліддя) ефективним є застосування тільки прямих індукторів овуляції (гонадотропінів), які компенсують ендогенну недостатність. Необхідно застосування як препаратів ФСГ, так і препаратів ЛГ або комбінованих сечових гонадотропінів, що містять суміш ФСГ, ЛГ і лХГ. Застосування непрямих індукторів (кломифена цитрат, інгібітори ароматази) малоефективно, за винятком методу пульсуючого введення агоністів ГнРГ, що технічно складно здійснити через відсутність вУкаіни відповідної апаратури.

Гіпоталамо-гіпофізарна дисфункція (II тип ановуляторного безпліддя) - найбільш часто зустрічається форма ановуляции, при якій можливе використання як прямих індукторів, так і непрямих стимуляторів.

При первинній недостатності яєчників фолікулярний апарат перебуває у виснаженому стані і будь-які методи стимуляції овуляції неефективні. Вагітність в цій ситуації можлива при використанні екстракорпорального запліднення донорських яйцеклітин.

Також ановуляція часто зустрічається при таких ендокринних відхиленнях, як гиперпролактинемия. Терапія першого вибору спрямована на нормалізацію рівня пролактину. У тому випадку, якщо овуляторний цикл не відновлюється, або вагітність не настає протягом 4-5 овуляторних циклів, то агоністи дофаміну (бромкриптин, каберголід і ін.) Комбінують з індукторами овуляції.

штучна інсемінація

Поєднання штучної інсемінації з індукцією овуляції і ультразвуковим моніторингом овуляції значно підвищує ефективність інсемінації. Індукція овуляції підвищує шанси настання вагітності, навіть якщо пацієнтка має природні овуляторні цикли. Доведено, що просто инсеминация менш ефективна, ніж її поєднання з призначенням кломифена цитрату. У свою чергу, штучна інсемінація із застосуванням гонадотропінів ще більш ефективна.

Підвищення ймовірності настання вагітності пов'язано з тим, що при індукції існує гарантія того, що в даному циклі овуляція відбудеться, також існує можливість овуляції не одного, а двох-трьох фолікулів, а також з'являється можливість проводитися инсеминацию жорстко прив'язане в часі до моменту овуляції (за декілька годин).

Оптимально вводити оброблену сперму в проміжок між 38 і 42 годинами після ін'єкції хоріонічного гонадотропіну (ПрегнілÒ), який програмує овуляцію через 42-44 години.

Внутрішньоматкові інсемінації повинні застосовуватися тільки за показаннями, таким як олигоспермия, цервікальний фактор, безпліддя неясного генезу, еякуляторного дисфункція. Неприпустима тактика застосування внутрішньоматкових інсемінацій в якості заміни методів екстракорпорального запліднення в разі наявності показань до використання методів ДРТ. Кількість внутрішньоматкових інсемінацій більше чотирьох в однієї подружньої пари недоцільно.

Для внутрішньоматкової інсемінації повинна використовуватися фертильна сперма чоловіка або донора, яка містить понад 10 млн. Рухливих сперматозоїдів в 1 мл (в нативному матеріалі). Іншим критерієм є наявність в матеріалі, призначеному для інсемінації не менше 4 млн. Сперматозоїдів нормальної морфології, що відповідає суворим критеріям по Крюгеру. Не допускається внутриматочное введення нативної сперми через інфікування порожнини матки, низької ефективності такої процедури високого, а також ризику токсичного шоку. Стандартна обробка сперми перед інсемінацією включає дворазову відмивання від насіннєвої плазми шляхом центрифугування в живильному середовищі і подальшої флотації активної фракції сперматозоїдів. Перед інсемінацією необхідно провести підрахунок рухливих сперматозоїдів в зразку підготовленої для інсемінації сперми. Придатним для ІІ можна вважати зразок, що містить більше 1х10 6 рухливих сперматозоїдів.

В даний час на Кафедрі репродуктивної медицини та хірургії готуються методичні рекомендації щодо якісного проведення ІІ.

Безпліддя неясного генезу

Діагноз безпліддя неясного генезу ставиться при лапароскопически (!) Підтвердженої прохідності маткових труб, нормальних показниках спермограми, регулярному овуляторном менструального циклу, підтвердженому дослідженням рівня прогестерону в лютеїнову фазу, відсутності внутрішньоматкової патології за даними гістероскопії (!) І при відсутності інших явних причин безпліддя. При таких умовах причина безпліддя залишається неясною у 1-4% безплідних пар.

Однією з причин безпліддя неясного генезу може бути висока частка генетичних порушень в ооцитах, що призводить до блоку запліднення або раннього ембріонального розвитку. Нерідко безпліддя неясного генезу є «замаскованій» формою звичного невиношування, при якій вагітність переривається на доклінічній стадії, не викликаючи затримки менструації або з мінімальною затримкою. Доведено, що індукція овуляції дозволяє підвищити шанси настання вагітності. Особливостями індукції при безплідді неясного генезу є мета досягти зростання і овуляції не одного фолікула, а кількох (від 2 до 6).

Ефективність індукції овуляції при цьому виді безпліддя пояснюють дозріванням не одного, а 2-3 і більше фолікулів, що підвищує ймовірність овуляції хоча б однієї якісної яйцеклітини і нормального розвитку ембріона. Також чіткі рекомендації щодо ведення статевих контактів підвищують шанси настання вагітності, якщо фертильність сперми знаходиться на нижніх межах норми. Для підвищення ймовірності настання вагітності і виключення можливого впливу цервікального фактора, при безплідді неясного генезу доцільно поєднувати індукцію овуляції з штучної інсемінацією.

Прискорення вичікувального періоду

Також у жінок старшого віку (понад 35 років) ймовірність вагітності знижена через високу частоту генетичних аномалій в ооцитах. Тому якщо після деяких лікувальних заходів (нормалізація ендокринного статусу, досягнення нормосперміі у чоловіка та ін.) Потрібно період очікування самовільного зачаття, показана індукція овуляції, яка підвищить ймовірність овуляції потенційної яйцеклітини, підвищить шанси на настання вагітності і скоротить тривалість вичікувального періоду.

Протипоказання до індукції овуляції

Протипоказаннями до індукції овуляції є стану, при яких протипоказана вагітність, а також непереносимість препаратів сечових або рекомбінантних гонадотропінів, гормонально-залежні злоякісні новоутворення, що настала вагітність або годування груддю, маткові кровотечі неясної етіології.

Також індукція овуляція недоцільна в тих випадках, коли

• не підтверджена прохідність маткових труб і не доведені нормальні показники якості сперми. Якщо проводити індукцію овуляції у повному обсязі обстежених пацієнток, буде не можливо оцінити, з чим пов'язана відсутність вагітності - з неефективністю стимуляції або з іншими факторами безпліддя,
• відсутня можливість ультразвукового моніторингу зростання фолікулів. Якщо не проводити ультразвуковий контроль, то неможливо оцінити ефективність індукції (чи є зростання і овуляція фолікулів), буде важко синхронізувати статеві контакти (инсеминацию) з часом овуляції, також існує великий ризик використання неадекватних доз індукторів овуляції, що призведе до многоплодию або синдрому гіперстимуляції яєчників ,
• у пацієнтки гіпергонадотропний аменорея. Якщо рівень ФСГ перевищує 15 МО / л на тлі аменореї, це вказує на виснаження фолікулярного резерву і індукція овуляції буде неефективною, навіть якщо вік пацієнтки ще не досяг пізнього репродуктивного,
• тривалість лікування безпліддя вже перевищує два роки. Згідно з рекомендаціями ВООЗ в таких випадках рекомендується лікування методами допоміжної репродукції, а подальше продовження лікування консервативними методами розцінюється як ятрогенна відстрочка ефективного лікування.

Глави з методичних рекомендацій
Сучасні методи індукції овуляції при лікуванні безпліддя

Московський Державний Медико-Стоматологічний Університет

Факультет післядипломної освіти

Кафедра репродуктивної медицини та хірургії