Сучасне лікування есенціальної тромбоцітеміі - сучасні методи діагностики та лікування

Сучасне лікування есенціальної тромбоцітеміі

Есенціальна тромбоцитемія (ЕТ, синоніми: первинна, або ідіопатична, тромбоцитемія, мегакаріоцітарний миелоз) - клональное захворювання кісткового мозку, що виникає в результаті мутації стовбурової клітини крові.
Наслідком мутації є проліферація клітин переважно мегакаріоцітарной лінії розвитку з добре збереженою дифференцировкой до зрілих форм.

Епідеміологія.
ЕТ - рідкісне захворювання. Щорічно реєструється 1 новий випадок на 1 млн населення.

Етіологія. Специфічні етіологічні фактори ЕТ невідомі.

Патогенез. В основі розвитку ЕТ лежить мутація стовбурової клітини крові.
Наслідком мутації є проліферація клітин переважно мегакаріоцітарной лінії розвитку.
Диференціація всіх клітинних ліній збережена, що призводить до значного підвищення рівня тромбоцитів в периферичної крові. Розвиток просунутій стадії захворювання при ЕТ спостерігається рідко.
У 4% випадків відзначається розвиток фіброзу кісткового мозку.
При цьому зустрічається тільки ранній міелосклероза і практично ніколи не відзначаються більш виражені форми фіброзу.

Клінічна картина.
У більшості випадків підвищена кількість тромбоцитів виявляється при випадковому дослідженні крові.
Зазвичай першими симптомами захворювання є мікроциркуляторні порушення і тромбози.
Уражаються частіше дрібні судини.
Тромбози призводять до розвитку трофічних виразок, гангрени, ділянок ознобления і ерітромелалгію.
Можливі тромбози вінцевих артерій серця з клінічною картиною гострого ІМ, тромбози брижових судин, печінкової і селезінкової вен. Нерідко на тлі тромбозів розвивається емболія легеневих артерій. Поряд з тромбозами відзначаються спонтанні кровотечі різної тяжкості.
Часто виникають шлунково-кишкові кровотечі.
Характерно спонтанне поява синячков і петехій.
В основі геморагічних проявів лежить порушення функціонального стану тромбоцитів при ЕТ.
Спленомегалія відзначається у дуже невеликого числа хворих.
Ще більш рідкісним симптомом є гепатомегалія.

Діагностика.
Критерії діагностики ЕТ.
1. Постійне число тромбоцитів> 600х10 * 9 / л.
2. В кістковому мозку - проліферація мегакариоцитарного паростка зі збільшенням числа зрілих, великих мегакариоцитов.

Найбільші зміни виявляються в структурі і функції тромбоцитів. Як правило, в них має місце дезінтеграція микротрубочек, відсутні гранули, утворюються псевдоподии.

Патоморфологія кісткового мозку. Відзначається різке збільшення кількості мегакаріоцитів, розташованих у всіх відділах кістковомозковою порожнини.
Мегакаріоцити з широкою цитоплазмою і великим, з вираженою дольчатость, ядром. Гіперплазія гранулоцітопоеза відзначається в одиничних випадках. Фіброз кісткового мозку має місце в 4% випадків.
Цитогенетичні поломки при ЕТ - del (13q22), трисомія 8 або 9 хромосоми. Мутація гена JAK2V617F спостерігається у 23% пацієнтів ЕТ.

Диференціальна діагностика.
З вторинними реактивними тромбоцитозах:
1. Хронічні запальні або інфекційні захворювання, особливо ревматоїдний поліартрит.
2. Інші злоякісні пухлини в стадії прогресування.
3. Важка залізодефіцитна анемія у дорослих.
4. Пацієнти після спленектомії. На відміну від ЕТ при реактивних тромбоцитозах рівень тромбоцитів у крові рідко перевищує 1х10 * 12 / л. Для них мало характерні тромбози і геморагії.
Нарешті, вони повністю усуваються після ліквідації причини (наприклад, залізодефіциту).
У той же час ЕТ вимагає особливих терапевтичних підходів.

Лікування.
Для пацієнтів без клініки тромбозів, з рівнем тромбоцитів менш 1500х10 * 9 / л у віці старше 60 років циторедуктивна терапія не показана.
Рекомендовані тільки симптоматична терапія і профілактика ускладнень.

Для пацієнтів з клінікою тромбозів, кількістю тромбоцитів більш 1500x10 * 9 / л і в віці молодше 60 років показана циторедуктивна терапія (інтерферон-а, гидроксимочевина, анагрелід).
Інтрон А при ЕТ слід використовувати в індукційному і підтримує режимах.
У першому випадку препарат вводиться в дозі 3-9 ME в день до отримання гематологічної ремісії, т. Е. Зниження числа тромбоцитів менше 440 000 / мкл, підтримуюча терапія проводиться меншими дозами інтрона А (3 ME x х 3 рази в тиждень) з подальшим щорічним зменшенням дози до 6 і 2 ME в тиждень.

Прогноз.
Найбільше число летальних випадків від тромбоемболічних ускладнень і кровотеч припадає на перші 6 міс від початку захворювання. Середня тривалість життя хворих - 15 років.

Профілактика. Ефективної профілактики ЕТ не існує.
Необхідний регулярний контроль (1 раз на 2 тижні) за показниками крові, гемостазу.