Субарахноїдальний крововилив що це, причини, лікування, наслідки

З цієї статті ви дізнаєтеся: що таке субарахноїдальний крововилив (скорочено САК), які причини його розвитку і наслідки. Симптоми і діагностика цього захворювання, методи лікування та реабілітації.

Субарахноїдальним (підпаутиним) крововиливом (САК) називають небезпечний для життя вид інсульту, викликаний кровотечею в простір, що оточує головний мозок.

Це крововилив дратує оболонки мозку, підвищує внутрішньочерепний тиск і пошкоджує нейроцита (клітини головного мозку).

Згідно зі статистичними даними, САК розвивається у 6-10 чоловік на 100 000 населення в рік, складаючи 5-10% від усіх видів інсультів. Хоча це і досить рідкісне захворювання, але дуже небезпечне.

Третина пацієнтів з САК виживають з хорошим прогнозом, ще третина - залишаються інвалідами, остання третина - вмирає.

Лікуванням САК займаються неврологи і нейрохірурги.

Що таке субарахноїдальний простір

Навколо головного мозку є три оболонки:

1. М'яка - сама внутрішня оболонка, яка знаходиться найближче до мозку.
2. Паутинная (арахноідальной) - середня оболонка.
3. Тверда - сама зовнішня оболонка, яка прилягає до черепа.

Субарахноїдальний простір знаходиться між павутинною і м'якою оболонкою. Воно заповнене спинномозковою рідиною, в ньому проходять кровоносні судини, розрив яких і призводить до субарахноидальному кровотечі.

Натисніть на фото для збільшення

Причини субхондрального крововиливи

САК найчастіше викликається розривом аневризми головного мозку. Аневризма - це випинання в кровоносній судині, яке розвивається внаслідок слабкості судинної стінки.

Коли кров проходить через ослаблений посудину, її тиск призводить до випинання судинної стінки назовні. Аневризми найчастіше розміщуються в місцях відгалуження судин від основного стовбура.

Розрив аневризми судини призводить до субарахноидальному кровотечі

Іноді це випинання може розірватися, що призводить до крововиливу. Приблизно 80% всіх САК розвиваються саме таким шляхом.

Причини розвитку аневризм мозку невідомі, хоча вченим вдалося виявити певні чинники ризику їх появи. Вони включають:

• Куріння.
• Підвищений артеріальний тиск.
• Зловживання спиртними напоями.
• Вживання кокаїну.
• Наявність аневризм мозку у родичів.
• Деякі рідкісні захворювання, такі як аутосомно-домінантний полікістоз нирок.

Більшість аневризм мозку не рвуться. Однак деяким людям лікарі рекомендують проводити профілактику САК, якщо у них є випинання в судинах мозку.

Субарахноїдальний крововилив може бути викликано більш рідкісними причинами, до яких належать:

• Травми голови і шиї, при яких крововилив в мозок або інші, що оточують його, структури проникає в субарахноїдальний простір.
• Артеріовенозні мальформації - вроджена аномалія судинної системи, при якій артерії та вени з'єднані між собою клубками патологічних судин.
• Пухлина мозку, яка пошкоджує кровоносні судини - САК може бути викликаний як злоякісними, так і доброякісними пухлинами.
• Інфекційні захворювання центральної нервової системи - наприклад, енцефаліт (запалення головного мозку).
• Фібромишечная дисплазія - рідкісне захворювання, яке може викликати звуження кровоносних судин.
• Хвороба Моямоя - рідкісне захворювання, яке призводить до перекриття артерій головного мозку.
• Васкуліт - запалення кровоносних судин мозку, яке може бути викликане різними причинами, включаючи інфекції і аутоімунні процеси.

характерні симптоми

продромальний симптоми

Аневризма головного мозку зазвичай не викликає ніяких симптомів до того, як розірветься. Перед самим розривом аневризми (за 10-20 днів до катастрофи) у 10-50% пацієнтів можуть спостерігатися продромальний симптоми:

1. Головний біль (48%).
2. Запаморочення (10%).
3. Біль в оці (7%).
4. Двоїння в очах (4%).
5. Втрата зору (4%).
6. Судоми (4%).

Продромальний симптоми зазвичай розвиваються внаслідок невеликого витоку крові з судини, збільшення аневризми в розмірах або виникнення емболії (закупорки судини).

симптоми САК

Найхарактернішим проявом САК є раптова поява найсильнішої головного болю. У третини пацієнтів з цим захворюванням головний біль є єдиним проявом хвороби.

Головний біль дуже сильна, пацієнти часто описують її, як найважчу за всю жизнь. Деякі з хворих навіть озираються з підозрою, що хтось вдарив їх по потилиці. Потім головний біль набуває тупий характер, її тривалість зазвичай становить 1-2 тижні.

Приблизно 10% випадків раптової появи найсильнішої головного болю обумовлено розвитком САК.

Субарахноїдальний крововилив може мати і інші симптоми, до яких відносяться:

• скутість в шиї;
• нудота і блювота;
• підвищена чутливість до світла;
• порушення зору і двоїння в очах;
• порушення мови;
• слабкість в одній половині тіла;
• втрата свідомості;
• судоми.

Приблизно 30-40% випадків САК розвивається в стані спокою. В інших 60-70% випадків крововилив виникає під час фізичного або емоційного напруження.

діагностика

Коли пацієнт потрапляє до лікарні з підозрою на САК, лікарі спершу з'ясовують його симптоми, збирають анамнез, проводять загальний і неврологічний огляд.

Для підтвердження діагнозу і визначення джерела кровотечі проводять такі обстеження:

• Комп'ютерна томографія (КТ) - це неінвазивний (тобто без втручання в організм) рентгенологічне обстеження, що забезпечує деталізоване зображення анатомічних структур головного мозку. Цей метод дуже корисний для виявлення крові навколо мозку. Більш нова технологія - КТ-ангіографія - полягає у введенні контрасту в кровотік, завдяки чому можна побачити судини головного мозку. КТ-ангіографія дозволяє виявити джерело кровотечі.
• Спинномозкова пункція - це інвазивна процедура, при якій в субарахноїдальний простір спинномозкового каналу вводиться голка. Цей метод дозволяє отримати спинномозкову рідину, наявність в якій крові говорить про субарахноїдальний крововилив. Спинномозкову пункцію виконують, якщо за допомогою КТ не вдалося встановити діагноз, а у пацієнта є типові симптоми САК.
• Магнітно-резонансна томографія (МРТ) - це неінвазивний обстеження, яке використовує магнітне поле і радіочастотні хвилі для отримання детального зображення м'яких тканин головного мозку. Магнітно-резонансна ангіографія - це те ж саме МРТ, за винятком того, що з її допомогою досліджують кровоносні судини головного мозку.
• Ангіографія - це інвазивна процедура, при якій через артерію в судини головного мозку заводиться катетер. Після правильного розміщення катетера лікар вводить через нього контраст і робить серію рентгеноскопії, які дозволяють побачити будову судин, їх прохідність і наявність САК.

Знімок КТ головного мозку

методи лікування

Якщо у людини встановлено діагноз САК або є обгрунтована підозра про наявність цього захворювання, його госпіталізують у відділення інтенсивної терапії, неврології або нейрохірургії. Ці відділення повинні бути обладнані медичними приладами та лікарськими засобами для підтримки життєвих функцій організму (дихання і кровообіг).

Первісне лікування САК направлено на:

• Стабілізацію стану пацієнта.
• Запобігання повторної кровотечі.
• Запобігання подальшого пошкодження головного мозку.

Медикаментозне лікування

Медикаментозна терапія використовується для:

1. Зниження артеріального тиску і поліпшення кровопостачання пошкоджених ділянок головного мозку.
2. Профілактики судом, які можуть статті наслідками стану і погіршити ураження мозку.
3. Полегшення головного болю.

Самим часто призначається препаратом при САК є нимодипин. Цей лікарський засіб зменшує ризик погіршення мозкового кровообігу, запобігаючи вторинний спазм артерій головного мозку. Зазвичай нимодипин приймають протягом 3 тижнів до зникнення ризику вторинної ішемії мозку.

Побічні ефекти німодипіну включають:

• Відчуття припливів.
• Нудота.
• Прискорене серцебиття.
• Головні болі.
• Шкірний висип.

Для полегшення головного болю застосовують знеболюючі засоби - морфін, кодеїн і парацетамол.

Субарахноїдальний крововилив також лікують наступними препаратами:

• Протисудомні засоби (наприклад, фенітоїн) - для запобігання судом.
• Засоби від (наприклад, прометазин) - допомагають усунути такі наслідки, як нудота і блювота.

хірургічне лікування

Якщо обстеження показало, що САК був викликаний аневризмою головного мозку, лікарі можуть рекомендувати хірургічну процедуру для відновлення ураженої судини і запобігання повторного епізоду кровотечі. Застосовуються дві основні техніки - нейрохірургічне клипирование і ендоваскулярна оклюзія.

нейрохірургічне клипирование

Нейрохірургічне клипирование виконують під загальною анестезією. На шкірі голови нейрохірург робить розріз, потім видаляє невелику ділянку кістки черепа, отримуючи доступ до головного мозку пацієнта. Після виявлення аневризми лікар накладає на її шийку крихітну металеву кліпсу. Згодом місце клипирования заростає судинними оболонками, що запобігає збільшенню аневризми в розмірах і її повторний розрив.

Схема нейрохірургічного клипирования

ендоваскулярна оклюзія

Ендоваскулярна оклюзія (перекриття) також найчастіше проводиться під загальною анестезією. Процедура починається з введення тоненького катетера в стегнову артерію в паху. Потім катетер під рентгенологічним контролем через кровоносні судини заводиться в аневризму головного мозку. Через нього в аневризму вводиться крихітна платинова спіраль. Як тільки порожнину аневризми заповнюється спіраллю, кров уже в неї не потрапляє. Це запобігає збільшенню розмірів випинання і знижує ризик повторної розриву.

Ендоваскулярна оклюзія аневризми

порівняння операцій

Вибір між нейрохірургічним кліпуванням і ендоваскулярної оклюзії залежить від розмірів, розташування і форми аневризми. Нейрохірурги часто віддають перевагу оклюзії, так як ця операція має більш низький ризик короткочасних ускладнень (таких як судоми), ніж клипирование. Однак довгострокові переваги ендоваскулярного втручання над нейрохірургічної операцією невідомі.

Пацієнти, яким проводилася ендоваскулярна оклюзія, виписуються з лікарні швидше, ніж хворі після нейрохірургічного клипирования, у них швидше відбувається відновлення. Але якщо ці хірургічні втручання проводяться за невідкладними показниками, час виписки з лікарні і часів відновленої більше залежать від тяжкості крововиливи і його наслідків, а не від виду операції.

ускладнення САК

У пацієнтів з субарахноїдальним крововиливом можливий розвиток важких ускладнень. До основних з них належать:

1. Повторне кровотечу - це раннє важке ускладнення САК, яке розвивається внаслідок повторного розриву аневризми головного мозку. Ризик його розвитку найбільш високий протягом декількох днів після першого епізоду крововиливи. При повторній кровотечі різко збільшується ймовірність інвалідизації або смерті, тому лікування аневризми потрібно проводити якомога швидше.
2. Вторинна ішемія головного мозку - це часте і серйозне ускладнення, яке розвивається внаслідок спазму кровоносних судин. При цьому кровопостачання мозку небезпечно погіршується, що порушує його функціонування і викликає пошкодження нейроцитів. Це ускладнення найчастіше розвивається протягом декількох днів після першої епізоду САК. Симптоми вторинної ішемії мозку включають сонливість, яка може призвести до коми, ІНСУЛЬТОПОДІБНИМ ознаки, такі як слабкість в одній половині тела. Для запобігання розвитку та лікування вазоспазму застосовують нимодипин.
3. Гідроцефалія - ​​це накопичення рідини у головному мозку, яке підвищує внутрішньочерепний тиск і може привести до пошкодження нейроцитів. Симптоми включають головний біль, нудота, порушення зору, труднощі при ходьбі. Субарахноїдальний крововилив ускладнюється гідроцефалією досить часто, так як воно може порушити вироблення і дренування спинномозкової рідини і привести до її накопичення навколо мозку. Гідроцефалію лікують за допомогою пункції або імплантації в головний мозок спеціального катетера (шунта), який відводить надлишок рідини.

При субарахноїдальний крововилив розвиваються довгострокові наслідки, включаючи:

• Епілепсію - це захворювання, при якому порушена нормальна робота головного мозку, що призводить до повторюваних епізодів судом. Епілепсія розвивається у 5% пацієнтів з САК. Існують різні види судом, їх тривалість може становити від кількох секунд до кількох хв. Епілепсію лікують за допомогою протисудомних препаратів, таких як фенітоїн або карбамазепін.
• Когнітивні порушення - це захворювання, при якому людина страждають від труднощів з пам'яттю, виконанням повсякденних завдань, концентрацією уваги. Більшість когнітивних функцій поліпшуються з часом, але проблеми з пам'яттю можуть стати постійними.
• Емоційні проблеми - ще одне хронічне ускладнення САК. У пацієнтів можуть розвиватися депресія або тривожні розлади (постійне почуття занепокоєння і страху). Для їх полегшення застосовують антидепресанти та психотерапію.

Реабілітація після САК

Час відновлення після САК залежить від тяжкості хвороби. Реабілітація може виявитися дуже важким процесом, пацієнти можуть домагатися спершу хороших результатів, а потім зазнати невдачі. Прискорити реабілітацію і поліпшити її результати допомагають реабілітологи, фізіотерапевти, логопеди і лікарі лікувальної фізкультури.

Реабілітація після САК: