суб’єктивне обстеження
Методи обстеження в клініці внутрішніх хвороб
1. Загальний план обстеження пацієнта (схема Гіппократа).
2. Суб'єктивне обстеження і його роль.
3. Оцінка загального стану пацієнта.
4. Об'єктивне обстеження: огляд, пальпація, перкусія, аускультація.
5. Додаткові методи обстеження.
Методи обстеження хворих поділяються на 2 великі групи: суб'єктивні і об'єктивні.
При суб'єктивному обстеженні вся інформація виходить від хворого при його опитуванні, тобто зборі анамнезу.
Об'єктивне обстеження - це отримання інформації за допомогою основних і додаткових методів дослідження.
Основні методи - загальний і місцевий (локальний) огляд, обмацування (пальпація), вистукування (перкусія), вислуховування (аускультація).
До додаткових (допоміжних) методів належать: лабораторні та інструментальні методи.
Метод розпитування - збір анамнезу:
1 / паспортна частина;
3 / історія захворювання;
4 / історія життя.
Скарги. виділити основні і супутні. Правильно буде поставити перше питання: «Що Вас найбільше турбує?» Або «Що Вас найбільше турбувало під час вступу до лікарні?» Потім: деталізація скарг (наприклад, «кашель»). Наступне питання: «А що Вас ще турбує?»
Одним з обов'язкових вимог при зборі анамнезу є активне виявлення скарг, коли задаються уточнюючі питання-підказки щодо інших органів.
Історія захворювання (анамнез захворювання) відображає початок захворювання і подальше його розвиток до теперішнього часу. Доречний правильне питання: «Коли вперше в житті і за яких обставин у Вас виникли напади болів?» - якщо перед вами хворий з проявами стенокардії. Потім, задаючи питання, необхідно змусити хворого згадати всю хронологію захворювання: проведене лікування, загострення, госпіталізації, чергове погіршення самопочуття і т.д.
Алергологічний і лікарський анамнез.
Об'єктивне обстеження хворих включає основні методи і допоміжні (додаткові).
Основні методи об'єктивного обстеження хворих. огляд, пальпація, перкусія, аускультація.
1. Огляд. виділяють загальний і місцевий (локальний).
Послідовність загального огляду:
1 / загальний стан;
2 / стан свідомості;
3 / положення хворого, хода, постава;
4 / статура і конституція;
5 / вираз обличчя, огляд голови та шиї;
6 / огляд шкіри і видимих слизових оболонок;
7 / характер волосся, нігтів;
8 / розвиток підшкірно-жирового шару; наявність набряків;
10 / оцінка стану м'язів, кісток, суглобів.
1 / Загальний стан може бути:
Повне уявлення про стан хворого виникає після оцінки свідомості, положення хворого в ліжку, детального огляду по системам і становлення ступеня порушення функції внутрішніх органів
2 / Свідомість може бути ясна, оглушення, сопор, кома:
- ясне - адекватно реагує на оточення;
- оглушення - відповіді уповільнені, але правильні;
- сопор - відсутність словесного контакту, але життєві функції і рефлекси збережені, на біль відповідає захисними рухами;
- кома - повне виключення свідомості, відсутність реакції на будь-які зовнішні подразники.
3 / Положення хворого:
а / активну - сам змінює положення в ліжку;
б / пасивне - не може самостійно змінити положення;
в / вимушене - при якому полегшуються страждання (наприклад, при серцевій недостатності хворий сидить з опущеними ногами, відкинувши голову назад;
г / активну в ліжку - у хворих при переломах нижніх кінцівок зі скелетним витяжкою.
Хода в нормі тверда, впевнена, руху вільні.
Постава правильна: хворий тримає голову прямо, прямо сидить і стоїть, розміри окремих частин тіла (голова, тулуб, кінцівки) пропорційні. Відсутня деформація хребта, грудної клітини та інших частин тіла.
4 / Статура. зріст, вага, форма тіла, розвиток м'язів, ступінь вгодованості, будова скелета, пропорційність або гармонійність фізичного розвитку.
Зростання більше 190 см - гігантизм.
Зростання менше 100 см - карликовість.
Оцінка фізичного розвитку за спеціальними оцінними таблицями (низька, нижче середня, середня, вища середнє, високе).
Конституція - 3 типи:
- астенічний тип (переважають поздовжні розміри);
- гиперстенический тип (переважають поперечні розміри);
- нормостенический тип (середнє значення).
5 / Вираз обличчя - це дзеркало душевного і фізичного стану. При деяких захворюваннях вираз обличчя є важливою діагностичною ознакою. Наприклад, при базедової хвороби (при захворюваннях щитовидної залози, збільшення її функції) - виражене витрішкуватість (екзофтальм). При захворюваннях нирок - обличчя бліде, одутле, «мішки під очима».
6 / Огляд шкіри і слизових - колір, наявність висипу, рубців, расчесов, лущення, виразок.
Різновиди кольору шкіри: блідість, почервоніння (гіперемія), синюшність (ціаноз), жовтушність, землистий відтінок, Вітіг (або білі плями).
Висип на шкірі може бути ознакою інфекційного або алергічного захворювання.
7 / Нігті - в нормі гладкі, рожеві.
8 / Розвиток підшкірно-жирового шару може бути нормальним, підвищеним або зниженим (товщина шкірної складки по зовнішньому краю прямого лінії живота на рівні пупка = 2 см - в нормі).
Індекс маси тіла = маса тіла (кг): квадрат росту (м 2). N = 18,5-24,9. Окружність талії в нормі рівна у чоловіків 94 см, у жінок 80 см.
Набряки. патологічне скупчення рідини в м'яких тканинах, органах і порожнинах. Наприклад: набрякла кінцівку збільшена в обсязі, контури її згладжені, шкіра розтягнута і блищить; при натисканні великим пальцем - утворюється ямка.
9 / Лімфовузли в нормі не пальпуються. Збільшення лімфовузлів буває системним (генералізований) або обмеженим (регіонарним) Генерализованное збільшення лімфовузлів буває при захворюваннях крові, регіонарний - при місцевих (локальних) запальних процесах.
Пальпацію лімфовузлів проводять пальцями всієї кисті, притискаючи їх до кісток. Її здійснюють в певній послідовності: підщелепні, підборіддя, передні і задні привушні, потиличні, передні і задні шийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні.
10 / М'язів и - тонус (атрофія, гіпертрофія).
Хребет має 4 фізіологічних вигину:
- шийний лордоз - опуклість вперед;
- грудний кіфоз - опуклість назад;
- поперековий лордоз - опуклість вперед;
- в області крижів і куприка - опуклість назад.
Горб - це патологічний кіфоз.
Сколіоз - викривлення хребта в бік.
Кіфосколіоз - комбіноване ураження (назад і в сторону).
При огляді кісткової системи необхідно звертати увагу на їх форму (викривлення, деформація), на поверхню, хворобливість.
При обстеженні суглобів: форма (конфігурація) суглобів; обсяг активних і пасивних рухів, наявність в них випоту, колір шкіри над ними, температура шкіри над суглобом.
Температура тіла в нормі 36-36,9 о С.
Вимірюють температуру ртутним термометром в пахвовій області протягом 10 хвилин (іноді в прямій кишці - ректально, де вона на 1 о С вище в нормі).
Підвищення температури називають лихоманкою.
За ступенем підвищення температури виділяють:
- субфебрильна - 37,1-38 ° С;
- помірно підвищену - 38,1-39 ° С;
- високу - 39,1- 40 о С;
- надмірно високу - 40,1-41 ° С;
- гіперпіретичний - вище 41 о С.
Після загального огляду приступають до пальпації.
Пальпація - метод дослідження за допомогою дотику, тобто обмацування, в результаті тиску і ковзання кінчиків пальців по поверхні пальпованих органів.
- становище пальпують - праворуч від пацієнта;
- руки повинні бути теплі, без гострих нігтів;
- пальпація повинна проводитися м'яко, не жорстко;
- пальпувати органи черевної порожнини в зв'язку з диханням.
Розрізняють поверхневу, глибоку, що ковзає, бімануальна (двома руками) і толчкообразних пальпацію.
Методика пальпації окремих органів і систем буде розглянута при вивченні конкретних захворювань.
Поверхнева пальпація. пальпація шкіри для визначення підшкірно-жирового шару, еластичності, взявши її в складку. Пальпація набряків на нижніх кінцівках виконується натисканням пальцем. Наявність ямки свідчить про набряки.
Пальпаторно, злегка стиснувши пальцями шкіру над місцем проходження артерії (променевої, скроневої, сонної), досліджується пульс.
Лімфовузли в нормі не промацуються. При патології вони збільшуються. При пальпації визначають їх розміри, болючість, рухливість, консистенції, спаяність з шкірою. Найчастіше збільшуються підщелепні, шийні, надключичні, пахвові, пахові лімфовузли. Пальпувати лімфовузли треба зверху вниз, стоячи спереду і праворуч від пацієнта, двома руками в наступній послідовності: потиличні, привушні, підщелепні, під'язикові, шийні, над- і підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні.
Проводячи пальпацію кісток, важливо визначити болючі ділянки, деформацію, крепитацию.
На грудній клітці пальпується верхівковий поштовх. При пальпації верхівкового поштовху долоню правої руки кладуть на область серця в поперечному напрямку (підстава долоні - до грудини, а пальцями - в IV, V, VIмежреберьях).
Пальпацію грудної клітки з метою виявлення больових точок проводять кінчиками пальців на симетричних ділянках, натискаючи на грудну клітку в певній послідовності зверху вниз.
Пальпація живота починається з поверхневою пальпації. Праву руку зі злегка зігнутими пальцями кладуть на живіт плазом і обережно обмацують весь живіт, починаючи зліва направо або від здорового ділянки до хворого. У нормі живіт м'який, безболісний.
Глибока пальпація проводиться в наступній послідовності: сигмовиднакишка, сліпа, висхідна, спадна частини ободової кишки, шлунок, поперечно-ободова кишка, печінка, селезінка, нирки. Для обмацування шлунка і кишечника використовується глибока ковзна пальпація. Шлунок, печінку, нирки обмацують в горизонтальному і вертикальному положенні. Пальпація печінки, селезінки, нирок проводиться двома руками - бимануально.
Орієнтиром для пальпації щитовидної залози є перстнеподібний хрящ. Для пальпації бічних часток щитовидної залози великим пальцем відсувають убік грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, а потім рухом зверху вниз на бічній поверхні гортані визначають бічну частку щитовидної залози.
Перкусія - метод вистукування.
При вистукуванні підлеглі тканини і органи приходять в коливальні рухи, які передаються навколишніх тканин, повітрю і сприймаються вухом як специфічні звуки. Вони розрізняються по гучності (силі), частоті (висоті), відтінку, тривалості.
При перкусії щільних, позбавлених повітря органів (серце, печінка, селезінка, нирки, кістки, м'язи) - перкуторний звук високий, тихий і короткий.
При перкусії «повітряних» органів (легені, шлунок, кишечник) - звуки будуть низькими, гучними і тривалими.
Основні звуки, отримані при перкусії:
- легеневий - над усією поверхнею легень;
- тупий - над усіма безповітряними, щільними органами і тканинами (печінка, селезінка, м'язи, кістки, абсолютна серцева тупість);
- притуплений - де край легкого нашаровується на безповітряні органи; відносна серцева та печінкова тупість;
- тимпанический (барабанний) - над порожнинними органами, заповненими повітрям або газами (шлунок, кишечник).
За методикою проведення перкусія буває:
- безпосередня, при якій палець безпосередньо вдаряє по тілу людини (застосовується рідко);
- посередня - пальці-пальцева перкусія, тобто удари пальцем по пальцю - застосовується в даний час в усьому світі.
За силою перкуторного звуку:
- гучна (сильна, глибока);
- тиха (слабка, поверхнева);
- найтихіша (гранична, порогова).
За мети проведення:
- топографічна (для визначення меж органу);
- порівняльна (для порівняння звуків над симетричними ділянками тіла).
Правила проведення перкусії:
- становище хворого повинно бути зручним, ненапруженим, краще - сидячи або стоячи;
- в приміщенні повинно бути тепло і тихо;
- медик повинен знаходитися праворуч від хворого;
- третій палець лівої кисті (палець-плессіметр) щільно, без стискання притискається на всьому протязі до перкутіруемой поверхні; сусідні пальці повинні бути кілька розставлені в сторони і також щільно притиснуті до шкіри;
- третій палець правої кисті (палець-молоточок) кілька зігнутий, щоб нігтьова фаланга вдаряла строго перпендикулярно по середньої фаланги пальця-плессіметра. По одному місцю роблять 2-3 удару. Кисть з пальцем-молоточком під час удару повинна вільно виконувати рухи тільки в лучезапястном суглобі.
Сила перкуторного удару залежить від мети перкусії (глибока, поверхнева, найтихіша).
При топографічної перкусії палець-плессіметр встановлюється паралельно передбачуваної кордоні органу. Перкусію ведуть від органу з більш ясним звуком до органу з тупим або притупленим звуком. Позначку кордонів роблять по краю плессіметра, зверненого до зони більш ясного звуку.
Порівняльну перкусію проводять строго на симетричних ділянках легень хворого.
У нормі над усіма легеневими полями перкуторно визначається ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія застосовується для визначення меж легень.
При порівняльній перкусії над симетричними ділянками легень справа і зліва в нормі визначається однаковий ясний легеневий звук.
Мета перкусії серця - виявлення меж відносної (прикритої легкими) і абсолютної (не прикритої легкими) серцевої тупості.
Печінка при перкусії дає тупий звук.
Вимірювання кордонів печінки проводиться за методом М.Г.Курлова. Для цього перкуторно визначають 5 точок Курлова і вимірюють відстань між ними.
Більш докладно перкусію органів і систем розглянемо у відповідних темах.
Аускультація - вислуховування виникають в організмі звукових явищ:
- безпосередня аускультація - вислуховування вухом;
- посередня аускультація за допомогою стетоскопа, винайденого Рене Лаеннеком в XIX столітті.
Просто стетоскоп - з дерева, біаурікулярние стетоскопи, фонендоскопи (мають мембрану резонансної камери), стетофонендоскоп, яким користуються в даний час.
Аускультація важлива для дослідження легенів, серця і судин; вимірювання артеріального тиску за способом Короткова; в акушерській практиці, а також при дослідженні органів травлення (визначення кишкових шумів і т.д.).
- в приміщенні повинно бути тихо і тепло;
- хворий оголений до пояса;
- становище хворого стоячи або сидячи на стільці, в ліжку; тяжкохворого - лежачи;
- при аускультації пахвових областей хворий піднімає обидві руки за голову;
- при аускультації ззаду по лопатковим лініях обидві руки хворого піднімаю «на плече»;
- при наявності рясного волосяного покриву його перед аускультацией змочують водою, змащують вазеліном, кремом або, в крайньому випадку, збривають;
- в залежності від ситуації вислуховують хворого в різних ситуаціях (стоячи, лежачи на боці, після фізичного навантаження).
Для вимірювання артеріального тиску методів Короткова використовується сфигмоманометр. Манжета накладається на область плеча, на 2-3 см вище ліктьового згину. При зниженні тиску в манжеті поява першого тону вказує на величину систолічного артеріального тиску. Повне зникнення тонів - індикатор діастолічного АТ.
Оптимальне систолічний АТ - 120 мм рт.ст.
Оптимальне діастолічний АТ - 80 мм рт.ст.
Більш докладно аускультацію розберемо при розгляді відповідних тем.
Додаткові методи дослідження: