Стравохід Барретта причини захворювання і прогноз

Класифікація

Класифікують стравохід Барретта на три групи, в основу класифікації покладена локалізація змін:

метаплазия виявляється на ділянці довгого сегмента стравоходу;
метаплазия на ділянці короткого сегмента стравоходу (що відповідає відстані 3 см. і менше від шлунка до стравоходу);
метаплазия розташована в кардіальної зоні стравоходу (місце, де стравохід переходить в шлунок).

Приблизно 1% від всіх патологічних змін припадає на ділянку довгого сегмента стравоходу. Ризик патології зростає при підвищенні тяжкості гастроезофагального рефлюксной хвороби. Даний тип метаплазії більше характерний для чоловіків (зустрічається в 10 разів частіше, ніж у жінок) у віці від 55 до 65 років.

Синдром Барретта частіше розвивається в слизовій нижнього відділу стравоходу, хоча складно оцінити ступінь її поширення, тому що при ендоскопічному дослідженні важко відрізнити її від метаплазії кардіального відділу стравоходу. При цьому озлокачествление при метаплазії в області кардіальної частини стравоходу і в області його нижнього сегмента розвивається набагато рідше, ніж в області довгого сегмента стравоходу.

Доведено, що синдром Барретта на тлі ГЕРХ часто призводить до розвитку злоякісної пухлини. Переродження нормальних епітеліальних клітин в кардіальному відділі відбувається як на тлі гастроезофагального рефлюксной хвороби, так і при гастриті, асоційованому з Helicobacter pylori. Причому метаплазия кардіального відділу стравоходу частіше розвивається саме в результаті гастриту. Якщо у хворого не було виявлено гелікобактерна інфекція, то причиною метаплазії, швидше за все, буде вважатися рефлюксна хвороба. Цей тип метаплазії зустрічається в 1,4% випадків.

Очевидним є той факт, що стравохід Барретта формується на тлі гастроезофагального рефлюксной хвороби, пов'язаної з частим або тривалим впливом підвищеної кислотності на оболонку стравоходу. При проведенні рН-моніторингу було встановлено, що у пацієнтів з метаплазією Барретта збільшена середня частота епізодів рефлюкса і час стравохідного кліренсу. Такі зміни пов'язані з високим ступенем тяжкості езофагіту, порушенням скоротливої функції м'язового апарату стравоходу.

Однак не у всіх пацієнтів зі схожими сприятливими факторами розвивається стравохід Барретта. Можливо, її виникнення є генетично детермінованим.

патогенез захворювання

Тривала дія соляної кислоти на слизову оболонку стравоходу веде до розвитку запального процесу, а нерідко і до її виразки. Організм відновлює пошкоджені ділянки тканини шляхом репарації. Репарація завжди супроводжується зростанням числа стовбурових клітин. При низьких значеннях рН, що спостерігається при рефлюксі, стовбурові клітини диференціюються в циліндричний епітелій, більш стійкий до впливу кислого вмісту шлунка. Але в даних умовах такі зміни вважаються дисплазією. При проведенні ендоскопічного дослідження можна помітити, що стравохід Барретта має ворсинчастий поверхню. Гістологічно ця патологія представлена перстневидного клітинами кишкового типу. Іноді змінені клітини є епітелій фундального або кардіального типів, який містить парієнтальні клітини, що продукують соляну кислоту.

поширеність захворювання

Пацієнти з ерозивні гастритом мають ризик розвитку даної патології приблизно в 10% випадків, хоча значна частина пацієнтів з стравоходом Барретта в анамнезі не мали ГЕРБ.

Більш схильні до виникнення патологічних змін за типом метаплазії Барретта представники європеоїдної раси. Протяжність ділянки ураження більше 3 см. Зустрічається менш ніж у 1% досліджуваних за допомогою ФГДС пацієнтів.

20% пацієнтів з рефлюкс-езофагітом мають короткі проміжки з патологічним епітелієм. Ділянки ураження довжиною до 3 см. Можуть бути і зовсім нерозпізнаними при проведенні ФГДС.

Причини розвитку патології

Грижі стравохідного отвору діафрагми.
Гастроезофагального рефлюксна хвороба.
Гастрит на тлі інфікування Helicobakter pylori.
Наявність у хворого дуоденогастрального рефлюксу.
Знижений тонус НСС (на кордоні стравоходу і шлунка).
Зниження загальної стійкості слизової оболонки стравоходу до впливу дратівливих факторів (в даному випадку соляної кислоти і ферментів).
Зниження функції самоочищення стравоходу.
Надмірна вага пацієнта.
Куріння і алкоголізм.
Аліментарні чинники (вживання великої кількості жирної і дарованої їжі, при недостатньому вмісті харчових волокон і антиоксидантів в їжі).
Обтяжена спадковість.

Як діагностувати захворювання?

Найбільш ефективним методом діагностики з усіх є ендоскопічне дослідження з проведенням прицільної езофагобіопсій слизової стравоходу. Стравохід в нормі має слизову світло рожевого відтінку, бліду, складки її середні по величині, при наповненні стравоходу вони легко розправляються.

Згідно з дослідженнями, найбільш ймовірно діагноз «стравохід Барретта» буде виявлено в наступних випадках при візуальному огляді за допомогою ендоскопа.

Наявність червоної або яскраво-рожевого забарвлення слизової оболонки в термінальному відділі стравоходу різної протяжності. У 2-4 см від кардії розташована ділянка патологічно зміненої слизової. Він може виглядати як суцільний проміжок, розташовуватися циркулярно або у вигляді язиків полум'я яскравого забарвлення, що йдуть трохи проксимальніше кардії, що поступово зменшуються в діаметрі. Між цими ділянками розташована гладка глянцевідной бліда неизмененная поверхню слизової оболонки стравоходу.
Наявність виразки в стінках стравоходу. Виразка оточена запальним віночком, які мають яскраву рожеву або червоне забарвлення. Ширина цього віночка може бути різною на тлі нормальної блідуватою слизової оболонки.
Початкові зміни епітелію: стравохід має «оксамитову» пухку слизову, рожево-червоного або червоного забарвлення.

При описаних змінах добре помітна межа між типами слизової, навіть при слабо виражених запальних змінах. У деяких хворих можна виявити поєднання декількох видів дисплазії слизової.

Метаплазірованном епітелій слизової у вигляді язиків полум'я може виглядати по-різному в залежності від кислотності в стравоході. Довгі «мови» (більше 3 см.) Зустрічаються при підвищеній секреції кислоти клітинами шлунка. Короткі ж «мови» характерні для хворих зі зниженою або нормальною секрецією соляної кислоти.

Як проводиться біопсія слизової

При підозрі на стравохід Барретта доцільно проводити множинну прицільну езофагобіопсій слизової. Вона береться не менше ніж в 4 місцях, віддалених один від одного на 2 см. Від верхньої межі складок шлунка слід відступити 2-4 см. В проксимальному напрямку. Такі вимоги до біопсії пояснюються наступним чином. На кордоні, де стравохід переходить в шлунок, розташована Z- лінія, відповідна переходу багатошарового плоского епітелію стравоходу в одношаровий циліндричний епітелій шлунка. У деяких пацієнтів відзначається зміщення лінії в проксимальному напрямку. Якщо зсув не перевищує 2 см. В термінальному відділі стравоходу, то зміни слизової не прийнято однозначно вважати метаплазией. За результатами багатьох досліджень, подібне переміщення Z- лінії не є показником на користь метаплазії Барретта.

Одним з переконливих критеріїв, що свідчать на користь стравоходу Барретта, є келихоподібних клітини, розташовані в метаплазірованном епітелії слизової оболонки дистально відділу стравоходу.
Якщо конкретний випадок здається сумнівним, хворого залишають під динамічним наглядом.

Ендоскопічні ознаки хвороби

При ендоскопічному дослідженні слизова може мати різний вигляд, що залежить від поширеності та інтенсивності дифузних запальних змін, наявності стриктур і / або виразок і ерозій на поверхні стравоходу. Виразність цих змін може варіювати в залежності від освітленості слизової під час ендоскопічного дослідження, а так само у одного і того ж хворого в період ремісії або загострення.
Поширеність метаплазированного епітелію знаходиться в прямій залежності від тривалості впливу на стінки стравоходу середовища з рН нижче 4.
Слизова стравоходу, характерна для метаплазії Барретта іноді описується як оксамитова з червоним відтінком поверхню, яка відрізняється від нормальної блідою глянсовою слизової стравоходу. Однак, найбільш надійними даними, які свідчать за стравохід Барретта, є довгі фрагменти у вигляді смужок або «мов» яскраво червоного кольору, мають тенденцію поширюватися від кардії до проксимального кінця стравоходу. При правильному підході до лікування ці «мови» швидко зникають за 2-4 тижні, і на наступних результатах біопсії не вдається виявити будь-які ознаки, що говорять на користь стравоходу Барретта.

Іноді виникають труднощі діагностики даної патології, вони можуть бути пов'язані з наступними причинами.

Труднощі у визначенні кордону між дистальним відділом стравоходу і проксимальним відділом шлунка. В такому випадку надійним критерієм вважають проксимальную кордон розташування складок слизової шлунка.
Підвищення перистальтики стравоходу, високий ступінь шлунково-стравохідного рефлюксу, маленький розмір біопсійної щипців, занепокоєння і неадекватна поведінка хворого ускладнюють проведення процедури прицільної біопсії.
Нерівномірне розташування ділянок метаплазированного епітелію на слизовій стравоходу (у вигляді плям) нерідко веде до того, що біопсія береться не з потрібних ділянок.

Якщо за результатами гістологічного обстеження були встановлені ознаки стравоходу Барретта, то їх не варто вважати абсолютними, тому що біопсія могла бути проведена з ділянок, що не містять келихоподібних клітини, або кількість матеріалу біопсії виявилося недостатнім. Такі фактори не дають можливості достовірно оцінити стан слизової стравоходу.

Ендоскопічне дослідження з поєднанням з прицільної біопсії рекомендовано пацієнтам з гасроезофагальной рефлюксной хворобою тривалістю 5 років і більше, якщо раніше їм не проводилося дане дослідження. При дисплазії низького ступеня можливе призначення інгібіторів протоновой помпи. Дозування препарату повинна бути висока, тривалість лікування від 8 до 12 місяців. Цей захід необхідно для припинення дії соляної кислоти на слизову стінки стравоходу. Повторне ендоскопічне дослідження проводять через рік навіть при зникненні диспластичних змін. Якщо ділянки дисплазії збереглися, необхідна додаткова консультація та обстеження другим фахівцем гистологом. При виявленні збереглася дисплазії рекомендують проведення оперативного лікування (резекція), тому що зберігається високий ризик виникнення аденокарциноми.

Прогноз при виявленні у хворого метаплазії Барретта

В даний час медицині не відомі шляхи запобігання розвитку стравоходу Барретта, тому всі сили і засоби повинні бути спрямовані на максимальне зниження ризику виникнення захворювання. Для цього пацієнти з метаплазією стравоходу знаходяться під постійним наглядом лікаря і регулярно проходять ендоскопічне дослідження з прицільною біопсією для уточнення ступеня переродження клітин слизової оболонки (дисплазія або метаплазія).
Кожне відвідування і подальше обстеження призначає лікар відповідно до тяжкості змін слизової. Пацієнти, у яких було встановлено синдром Барретта без переходу в дисплазію, проходять спеціалізоване обстеження раз в 2-3 року.

Якщо у пацієнта встановлений факт переродження клітин слизової в диспластичний епітелій, йому призначають більш глибоке обстеження для визначення ступеня дисплазії, тому що дисплазія високого ступеня має поганий прогноз (протягом 4 років перероджується в аденокарциному стравоходу).

Пацієнти з низьким ступенем дисплазії проходять курс лікування медикаментозними засобами, а потім контроль за допомогою ендоскопічного дослідження. Якщо ступінь дисплазії не виросла, наступний контроль призначається через 6 місяців, потім один раз протягом року, якщо немає факту розвитку дисплазії високого ступеня.
Стравохід Барретта є одним з найбільш вагомих факторів розвитку аденокарциноми стравоходу. В останні роки відзначається зростання захворюваності на цю злоякісним новоутворенням. Озлокачествление метаплазії Барретта відбувається у 1% пацієнтів з цим діагнозом, що в 50 разів частіше, ніж розвиток аденокарциноми в загальній популяції.

При цьому захворюванні прогноз переродження в злоякісну пухлину несприятливий, має високий ризик. У разі пізньої верифікації діагнозу або неправильному запізнілому лікуванні відбувається озлокачествление процесу, різке погіршення загального стану хворого. В цьому випадку залишається високий ризик метастазування пухлини навіть після проведення оперативного лікування.

Тому слід уникати можливих причин розвитку даної патології, під час звертатися за медичною допомогою при гастроезофагального рефлюксной хвороби і наявності діафрагмальної грижі, тому що ці захворювання є причиною розвитку стравоходу Барретта.