Слабкість родової діяльності причини, клініка і лікування слабкості родової діяльності
Слабкість родової діяльності. що є одним з найбільш частих і важких ускладнень скорочувальної функції матки, тягне за собою велику кількість патологічних станів матері і плоду. За нашими даними, на 30 554 випадки пологів в міських акушерських установах слабкість родової діяльності мала місце у 2253 породіль, що становить 7,37%. Питома вага первісток становить 84%, повторнородящіх- 16% (другі пологи - 11,4%, треті -2%, четверті і більш -0,6%).
Клініцисти виділяють дві основні форми порушень скорочувальної функції матки під час пологів: слабкість родової діяльності і надмірно бурхлива родова діяльність. Причому по частоті виникнення і кількістю порушень стану матері і плоду слабкість родової діяльності у багато разів перевершує бурхливу пологову діяльність, яка зазвичай має місце у повторнорожающіх жінок.
Розрізняють первинну слабкість сутичок, вторинну слабкість сутичок і потуг, судомні і сегментарні сутички. Надмірно бурхлива родова діяльність, при якій тривалість пологів при доношенном плоді становить 3-4 год, називається стрімкими пологами.
Первинна слабкість пологової діяльності проявляється переймами слабкої сили, порушенням їх ритму і тривалості з самого початку їх появи і протягом більшого періоду часу. Для вторинної слабкості родової діяльності характерна поява тих же змін у скороченні матки в кінці першого або в другому періоді пологів. Різновидом слабкості родової діяльності є судомні і сегментарні сутички. Судомний характер проявляється тривалим, протягом більше 1,5-2 хв, скороченням матки. Під час сегментарних сутичок скорочується не вся матка, а окремі її сегменти. Такі скорочення окремих сегментів матки відбуваються майже безперервно, а ефект їх незначний або зовсім незначний.
Слабкості родової діяльності у значної кількості породіль передує патологія стану оболонок окоплоднимі міхура. У 30,7% породіль мало місце передчасне і у 29,8% раннє відходження вод. Створюється переконання в тому, що слабкість родової діяльності і неспроможність оболонок плодового міхура у 60,5% породіль цієї групи має одну і ту ж причину.
Несвоєчасне відходження вод ми не розглядаємо як слабкість родової діяльності. У багатьох жінок при даній патології оболонок - зниженою їх міцності - виникає нормальна спонтанна пологова діяльність.
У 32,9% породіль відзначені в минулому аборти (штучні-у 23,4%, мимовільні - у 9,5%). Як відомо, штучне переривання вагітності може несприятливо впливати на розвиток подальшої вагітності і пологів внаслідок порушень гормональної функції яєчників і плаценти, а також анатомічних дефектів структури міометрія. Самовільний аборт є прямим наслідком зазначених вище порушень як на грунті штучного аборту, так і вродженою чи набутою недостатності функції яєчника. Термінові пологи в цій групі вагітних відзначені у 82%, до 38 тижнів -у 0,8% і в термін 42 пед і більш - у 17,2%.
При затяжних пологах, незалежно від їх генезу, значно збільшується частота застосування оперативних методів розродження. У лікувальних стаціонарах України, що охоплюють міські акушерські установи, а також сільські центральні та номерні лікарні, оперативні методи розродження в 1971 р застосовані в 29,15 випадку на 1000 пологів. Найбільш частою операцією є вакуум-екстракція плода - 16,01 на 1000 пологів, потім кесарів розтин - 8,2, акушерські щипці -3,54, витягання плоду за ніжку -1,5 і плодоразрушающие операції - 1,3.
Слабкість родової діяльності і супутні їй патологічні стани матері та плоду є причиною застосування описаних вище оперативних методів розродження (252 на 1000 пологів). Причому вакуум-екстракцію виробляли в 142 випадках на 1000 пологів, кесарів розтин - в 15, акушерські щипці - в 38, шкірно-головні щипці - в 28, плодоразрушающие операції - в 15 і витяг плода за ніжку - в 14 на 1000 пологів.
Тривалий перебіг пологів підвищує можливість розвитку післяпологової інфекції, яка спостерігається в 6 разів частіше, ніж при нормальних пологах, за умови проведення комплексу профілактичної антибактеріальної терапії.
Аномалії родової діяльності є однією з провідних причин перинатальної захворюваності та смертності.
Із загальної кількості породіль зі слабкістю родової діяльності у 34,7% виникає патологічна крововтрата (понад 400 мл) під час пологів або ранньому післяпологовому періоді. Дана патологія є провідною причиною материнської смертності і в значній мірі ускладнює перебіг виникла родової інфекції. Все це вказує на велику практичну важливість даної проблеми.
Причини виникнення пологової діяльності
Причини слабкості родової діяльності
Клінічні форми слабкості родової діяльності і методи її лікування
Первинна слабкість пологової діяльності проявляється слабкими і короткими сутичками, які але супроводжуються відкриттям шийки матки і переміщенням передлежачої частини плоду в нижележащую площину малого таза. Зсув перед частини має відбуватися не пізніше ніж через 4-5 годин від початку нормальної родової діяльності. При слабкості родової діяльності передлежачої частина плоду може перебувати в одній площині протягом 8-12 год і більше, що збільшує набряк тканин родових шляхів і перед частини. Перші пологи тривають в середньому 16-18 год, а повторні - 12-14 год. Якщо врахувати, що згладжування шийки матки у перворожающіх в середньому відбувається протягом 4-6 год, то різницю в швидкості відкриття шийки матки у першо- і повторнорожающіх можна вважати незначною. Для повного відкриття шийки матки необхідно 10-12 год хорошою родової діяльності. Кількість сутичок від початку пологів до їх закінчення складає 120-150 для більшості роженіц.Слабое скорочення матки може мати місце про нормальному тонусі м'язових клітин. а також у разі гіпер- мулу гипотонуса їх. Гіпер- і гипотонус міометрія під час пологів може в значній мірі знижувати ефективність кожної сутички. При встановленні діагнозу характеру слабкості родової діяльності необхідно прагнути визначити тонус тіла матки, на стан якого можна в деякій мірі впливати медикаментозними засобами.
Однією з різновидів слабкості родової діяльності є сегментарний характер сутичок, який вказує на патологію поширення хвилі скорочення.
При нормальному розвитку сутички скорочення м'язів тіла матки виникає в одному з осередків (частіше в області роги матки) і поширюється вниз зі швидкістю близько 10 м в 1 с. В силу ряду обставин осередок збудження не поширюється на м'язові клітини всього тіла матки, а охоплює лише її частина. Через короткі проміжки часу після скорочення однієї зони матки виникає друге, а іноді третій осередок збудження. Такі скорочення, якщо їх визначати на підставі зонального зміни стану міометрія, можуть тривати 1-1,5 і навіть 2 хв при повній відсутності прогресу пологів. Дискоординированная родова діяльність збільшує витрату енергії матки аж до значного її виснаження при вкрай низькому ефекті пологів.
До однієї з форм патології пологової діяльності відноситься одночасне скорочення м'язів тіла, шийки і нижнього сегмента матки. Скорочення м'язів матки і нижнього сегмента в значній мірі погашають ефект від скорочення тіла матки, внаслідок чого створюються умови для стомлення працюючого органу.
Лікуванню слабкості родової діяльності повинно передувати встановлення можливої причини цього стану. Первинна слабкість сутичок найбільш часто має генетично обумовлені причини пли залежить від недостатності гормональної функції фетоплацентарного комплексу. Нерідко може мати місце поєднання цих причин.
На збудливість і скоротливу функцію м'язових клітин матки впливають окситоцин, серотонін і поєднане їх застосування з естрогенами і кальцієм, а також поки мало вивчене з'єднання з групи простагландинів - простагландин F2a.
Стимуляція пологів окситоцином
Окситоцин - біологічно активна сполука високо специфічного дії, посилює скорочувальну функцію клітин міометрія. Слід зазначити, що окситоцин не впливає на міометрій, позбавлений впливу естрогенних гормонів, які не тільки сенсибилизируют мембрану і скоротливі білки м'язових клітин, але і створюють умови для забезпечення енергетичного балансу в працюючому органі. Механізм дії окситоцину на м'язові клітини поки остаточно не розкритий, проте є дані, що вказують на зміну іонної структури мембран клітин-мішеней до рівня виходу спонтанних потенціалів дії. Треба думати, що окситоцин впливає на транспорт іонів кальцію у внутрішньоклітинних структурах клітин міометрія, без яких неможливо сокращеніе.Методіка лікування слабкості родової діяльності окситоцином наступна. 10 од. окситоцину розчиняють в 350-400 мл 5% розчину глюкози і вводять внутрішньовенно або підшкірно крапельно, починаючи з 10-15 крапель за 1 хв. Якщо в найближчі 4-6 хв сутички не частішають і не посилюються, обсяг введеного розчину збільшують до 25-35 крапель і надалі регулюють швидкість надходження розчину в залежності від активності сутичок. Слід зазначити, що ефект стимуляції скорочень матки окситоцином знаходиться в прямій залежності від готовності міометрія реагувати на цей гормональний подразник. Тривалість періоду стимуляції 2,5-3,5 ч.
Для посилення сенсибілізації матки до окситоцину і збільшення викиду власного (гипофизарного) окситоцину і простагландину в кров, а також накопичення серотоніну і катехоламінів в матці до початку стимуляції окситоцином призначають естрогени. Естроген вводять в ефірі (на 1 мл масляного розчину естрогену 0,5 мл ефіру) в кількості 300-400 од / кг ваги породіллі. Нормальна пологова діяльність протікає на тлі найбільш високих концентрацій естрогену в крові. Найбільша концентрація естрогену в крові після введення ефірно-масляного розчину спостерігається через 3-3,5 год, одного масляного розчину (без ефіру) - через 5-5,5 год. Окситоцин вводять через 3 3,5 ч після естрогену з ефіром або 5,5 ч від початку введення естрогену без ефіру.
Ефект стимуляції родової діяльності посилюється, якщо естрогени в ефірі вводять 2 рази по 20 000 од. (1-й раз - за 3,5 год до початку введення окситоцину, 2-й - перед введенням окситоцину), а також при одночасному внутрішньовенному введенні кальцію хлориду або кальцію глюконату (10% Ю мл). В день і напередодні стимуляції родової діяльності призначають аскорбінову кислоту (краще галаскорбін 1 г 3 рази на добу), коамід, вітаміни Bi, Bis і кокарбоксилазу.
Якщо після введення 10 од. окситоцину отриманий слабкий родостімулірующіх ефект, продовжувати стимуляцію хініном, пахікарпіном або прозерином недоцільно, так як ці препарати у багато разів менш ефективні, ніж окситоцин.
Якщо реакція матки на окситоцин була досить добре виражена тільки в процесі введення препарату, після закінчення його необхідно продовжувати стимуляцію пахікарпіном (3% розчин по 2-3 мл через 2-3 год) або солянокислим хініном (0,05 г по 1 порошку через 30 хв 4-5 разів на день). Загальна доза хініну, що перевищує 0,7-1 г, токсична. Ми відзначили вище, що дімеколін розслабляє м'язи шийки матки і прискорює розкриття останньої.
До і під час стимуляції родової діяльності показано призначення триоксазин (400 мг 2 рази на добу) - транквілізатора, який також надає певний релаксуючий ефект на тканини шийки матки. При ригідності шийки матки для прискорення її розкриття слід ввести в її тканину 64-128 од. лідази, розчиненої в 50-75 мл 0,25% новокаїну. Необхідно стежити за харчуванням породіллі. Інші заходи (проносне, гарячі клізми) при застосуванні таких препаратів, як окситоцин, серотонін або простагландин F2a, неефективні.
Стимуляція пологів серотоніном
Серотонін, як і окситоцин, також застосовують після введення естрогенів в ефірно-олійному і масляному розчинах. 30-40 мг серотоніну-креатинфосфату розчиняють в 350-400 мл 5% розчину глюкози безпосередньо перед введепіем. Препарат вводять внутрішньовенно починаючи з 10-12 крапель за 1 хв. Через 5 хв від початку введення при відсутності індивідуальної підвищеної чутливості матки і судинної системи можна збільшити кількість препарату до 20-30 крапель за 1 хв. Необхідно стежити за тонусом матки, а також силою і тривалістю її скорочення. У момент введення серотоніну, через 30 хв і 1 год 30 хв від початку введення внутрішньовенно вводять кальцію глюконат або кальцію хлорид (по 10 мл).
Якщо в результаті проведеної стимуляції окситоцином або серотоніном пологи не закінчилися, через 16-18 год від початку стимуляції призначають медикаментозний сон не менше ніж на 6-7 ч. Двічі на добу родову діяльність не слід стимулювати, тому що виснажуються енергетичні резерви матки і фізичні сили породіллі. Після відпочинку у значної більшості породіль розвивається хороша спонтанна пологова діяльність. При необхідності стимуляцію повторюють. При відсутності ефекту від дії окситоцину застосовують серотонін. Однак часто і інший препарат виявляється неефективним.
Порушення пологової діяльності
Порушення пологової діяльності за медичними показаннями і при переношуванні вагітності
Подолати інертність матки вагітних, особливо при переношуванні вагітності, нерідко дуже трудноі для цього необхідний певний час. Родовозбуждение починають з підвищення збудливості матки, яке досягають введенням естрогенів по 20 000-30 000 од. щодня (естрадіолдіпропіонат) в олійному розчині, галаскорбіну по 1 г 3 рази на добу і 10 мг серотоніну внутрішньом'язово через 5 годин після введення гормону. Одночасно з серотоніном вводять внутрішньовенно кальцію глюконат або кальцію хлорид по 10 мл 10% розчину. Період передпологовій підготовки триває 3-5 днів, а іноді й довше. Необхідно щодня стежити за станом збудливості матки. У деяких вагітних вже через 2-3 дні з'являються аритмічний сутички при досить високій збудливості органу. При позитивному окситоциновий тесті слід проводити родовозбуждение окситоцином або серотоніном по викладеної вище схемою. Якщо сутички після припинення введення препарату слабшають, можна підшкірно ввести окситоцин (по 2 од. Кожні 1,5-2 год) або внутрішньом'язово - 10 мг серотоніну через кожні 2-3 год. Призначати пахикарпин і хінін при відсутності сутичок не слід. Вітаміни групи В і коамід призначають протягом всього періоду збудження пологів. Якщо після першого лікування ефект не отриманий, другий слід проводити не раніше ніж через 1-2 діб, продовжуючи призначення естрогенів і інших препаратів за викладеною вище схемою. Наш багаторічний досвід застосування зазначеного вище методу родовозбуждения свідчить про незмінно високою його ефективності і меншій кількості ускладнень у плода.
При відсутності окситоцину і серотоніну можна використовувати питуитрин (10 од.), Проте вводити його слід тільки підшкірно, так як при внутрішньовенному введенні може спостерігатися колапс. При пізній токсикоз серотонін і питуитрин вводити не слід.
При вторинної слабкості родової діяльності, коли пологи вступили в другий період, а стомлення матки і загальний фізичний стомлення наростають, можна використовувати 1% розчин сігетіна, який вводять в кількості 2-4 мл (краще в 20 мл 40% глюкози), а потім крапельно ввести окситоцин або серотонін і кальцію глюконат. При необхідності звертаються до оперативного розродження. Якщо вторинна слабкість розвивається в кінці першого періоду родової діяльності, можна застосувати одну з описаних вище схем.
При призначенні медикаментозного сну (відпочинку) породіллі ми використовуємо такі поєднання медикаментів: I - триоксазин - 600 мг, етамінал-натрій - 200 мг, промедол 2% - 1 мл, но-шпа - 2 мл, піпольфен - 50 мг; II - віадріл Г - 50 мг внутрішньовенно, триоксазин - 600 мг, етамінал-натрію - 100 мг, но-шпа - 2 мл, піпольфен - 50 мг; III - натрію оксибутират (ГОМК) 20% - 20 мл внутрішньовенно, но-шпа - 2 мл, піпольфен - 50 мг. Етамінал-натрій можна замінити ноксироном. Дискоординированная сутички зменшуються під впливом но-шпи, атропіну, палерола, апрофена (останній розслабляє м'язи шийки матки).
Слабкість родової діяльності майже завжди погіршує стан плода (ацидоз, гіпоксія, набряк мозку). Тому необхідно одночасно зі стимуляцією пологів проводити дієву профілактику асфіксії плоду.
Акушери в Москві
Ціна: 3500 руб. 1750 крб.
Спеціалізації: Акушерство. Гінекологія, гінекологія-ендокринологія.
Сергейко Ірина Смелаовна
Ціна прийому: 35001750 руб.
Записатися на прийом зі знижкою 1750 крб.