Склеротерапія етанолом доброякісних вузлів щитовидної залози

доброякісних вузлів щитовидної залози

Згідно сучасних клінічних протоколів спостереження і лікування хворих з вузловою патологією щитовидної залози, доброякісні утворення щитовидної залози, за вкрай рідкісними винятками (здавлення органів шиї), не вимагають оперативного лікування [1, 2].

В якості альтернативи хірургічному втручанню для лікування доброякісних вузлів щитовидної залози в сучасній світовій клінічній практиці широко використовується метод черезшкірного введення етанолу (96% спирту) в порожнину освіти.

Морфологічні зміни новоутворень після проведення СТЕ

Більшістю дослідників особливо підкреслюється важливість виконання процедури введення етанолу тільки досвідченим персоналом, оскільки потрапляння спирту за межі новоутворення в тиреоїдну тканину призводить до її значного пошкодження [15, 16]. Морфологічно це проявляється наявністю зон коагуляційного некрозу і геморагічного інфаркту внаслідок тромбозу інтратіреоідного судин [17].

Прямі - доброякісні кістозно-змінені вузли з переважно кістозним компонентом; відносні - доброякісні кістозно-змінені вузли з переважно тканинним компонентом, доброякісні солідні (повністю тканинні) вузли, в тому числі автономно функціонуючі.

Склерозуюча терапія 96% етанолом під контролем ехографії проводиться в амбулаторних умовах переважно пацієнтам з поодинокими доброякісними вузлами. Доброякісність вузлів повинна бути припущена ехографічно і двічі підтверджена діагностичної ТАПБ. Результат цитологічного дослідження повинен бути ствердною доброякісним. Доцільність направлення хворих на склеротерапію в залежності від ультразвукової структури, кількості і розмірів вузлів визначається індивідуально у кожного хворого.

Під контролем ехографії через тонку пункційну голку (звичайну голку для внутрішньом'язових ін'єкцій) в кістозну порожнину або тканину вузла повільно вводиться невелика кількість спеціально очищеного 96% стерильного спирту. Лікувальна пункція не вимагає проведення місцевої анестезії. Маніпуляція припиняється при повному заповненні кістозної порожнини освіти, а також (в окремих випадках) при виникненні вираженої болю в області шиї. Процедура триває 5 - 10 хв.

Обсяг введеного спирту залежить від структури вузла. кістозний, кістозно-солідний або солідний. Для солідних і кістозно-солідних вузлів обсяг введеного етанолу за одне введення становить 25 - 40%, для переважно кістозних - 50 - 80% від початкового об'єму вузла.

Частота введення етанолу також залежить від ультразвукової структури вузлів. для солідних і частково кістозних вузлів - 1 раз на тиждень протягом 2 - 7 тижнів; для вузлів з масивними кістозними змінами - 1 раз на місяць протягом 2 - 7 місяців.

Після закінчення курсу склерозуючою терапії проводиться ехографіческій контроль через 3, 6, 12, 18, 24 і 36 місяців. Через 2 роки клінічного спостереження, при необхідності, курс лікування повторюється.

В процесі проведення склеротерапії в рідкісних випадках можливе виникнення больових відчуттів або утворення гематоми в місці введення голки. Після проведення процедури можливе короткочасне підвищення температури тіла, почастішання серцевого ритму. Дисфонія (порушення голосової функції), що виникає внаслідок одностороннього парезу голосової складки, наголошується менш ніж в 1% випадків і проходить приблизно протягом двох місяців.

Склеротерапія доброякісних вузлів з переважно кістозним компонентом

Як було зазначено вище, найбільш виражений клінічний ефект спостерігається при склеротерапії переважно кістозних по ехографічною структурі вузлів (ПКУ) [8, 9, 18] (рис. 1).

Згідно даних наших досліджень, повний ефект спостерігався у 47% хворих, в тому числі у 21% відзначено фактичне зникнення вузла; частковий ефект склав також 47% випадків; у 6% пацієнтів результат СТЕ можна оцінити як відсутність ефекту, оскільки у цих хворих вузли зменшилися менш, ніж на 50%.

Нижче наведено клінічний випадок, який наочно демонструє ефективність склеротерапії етанолом доброякісних вузлів з переважно кістозним ехографіческім будовою (рис. 1 - 6).

Мал. 1. Доброякісне новоутворення щитовидної залози з переважно кістозною ехографічною структурою. Дослідження безпосередньо перед першим лікувальним введенням етанолу. Розмір вузла 44,1 мм. Результати діагностичних ТАПБ. першій (2 роки тому) - вузловий колоїдний зоб; другий (2 місяці тому) - кістовідного-дегенерує вузол. Аспірованої 3 мл кістозної рідини, введено 3 мл етанолу.

Мал. 2. Дослідження через 1 місяць, перед другим введенням етанолу. Розмір вузла зменшився до 23,4 мм (на 47% по відношенню до вихідного). У порівнянні з попереднім дослідженням кістозна порожнина вузла не визначається. Введено 1,5 мл етанолу.

Мал. 3. Дослідження через 2,5 місяці, перед третім введенням етанолу. Розмір вузла зменшився до 16,4 мм (на 63% по відношенню до вихідного). Введено 1,5 мл етанолу.

Мал. 4. Дослідження через 1 місяць, перед четвертим введенням етанолу. Розмір вузла зменшився до 15,9 мм (на 64% по відношенню до вихідного). Введено 1,5 мл етанолу.

Мал. 5. Дослідження через 1 місяць, перед п'ятим введенням етанолу. Розмір вузла зменшився до 13,8 мм (на 69% по відношенню до вихідного). Введено 0,5 мл етанолу. З огляду на виражений позитивний ефект, лікувальний цикл вирішено завершити. Загальна тривалість лікувального циклу склала 5 місяців, всього введено 8 мл етанолу. Пацієнту рекомендовано контрольне дослідження через 6 міс.

Мал. 6. Контрольне дослідження через 6 місяців. Подальше зменшення розміру вузла - до 8,5 мм (на 81% по відношенню до вихідного). Пацієнту рекомендовано контрольне дослідження через 12 міс.

Таким чином, ефективність склеротерапії вузлів з переваж нням кістозним компонентом є досить високою, згідно з нашими результатами, а також даних інших дослідників розмір освіти зменшується більш, ніж на 50% від вихідного або досягається його повна елімінація приблизно у 90% хворих, при цьому частота « рецидивів »(повторного наповнення кістозної порожнини вузла) незначна і становить 2,5 - 5% випадків [11, 17].

Склеротерапія доброякісних вузлів з переважно тканинним і повністю тканинним компонентом

Питання про клінічної доцільності СТЕ і її ефективність при вузлах, які по ехографіческое будовою є переважно тканинними, а також повністю тканинними, т.зв. "Зі Ліднєв", залишаються маловивченими і дискусійними [9].

Як згадувалося вище, вперше мето д чрезкожной склерозуючою терапії етиловим спиртом був впроваджений для лікування хворих з автономно функціонуючими новоутвореннями щитовидної залози, т.зв. «Токсичними аденомами». У роботах, присвячених СТЕ цих вузлів не представлено їх ехографіческое будова, проте, згідно з результатами наших досліджень, можна стверджувати, що переважна більшість токсичних аденом ехографічно є повністю тканинні вузли (рис. 7 - 10). мають досить потужну власну васкулярних систему. Морфологічно це доброякісні пухлини переважно мікрофоллікулярного або мікрофоллікулярно-солідної будови.

Головним критерієм ефективності склеротерапії токсичних аденом є досягнення еутиреоїдного статусу пацієнтів. Нижче наведено клінічний випадок.

Мал. 7. Доброякісне новоутворення щитовидної залози з повністю тканинної ехографічною структурою (токсична аденома). Дослідження безпосередньо перед першим лікувальним введенням етанолу. Розмір вузла 25,8 мм, обсяг 3,9 см 3. Результати досліджень рівнів гормонів щитовидної залози (4 місяці тому). ТТГ - 0.1 (норма - 0.4 - 4.2 МКЕ / мл); Т4 вільний - 9.31 (0.7 - 1.48 нг / дл); Т3 вільний - 7.07 (1.71 - 3.71 пг / мл). Введено 2 мл етанолу.

Мал. 8. Дослідження через 1 тиждень, перед другим введенням етанолу. Вузол зменшився до розміру 25,4 мм і обсягу 3,6 см 3 (на 8% по відношенню до вихідного). Введено 2 мл етанолу.

Мал. 9. Дослідження через 2 тижні, перед третім введенням етанолу. Вузол зменшився до розміру 21,3 мм і обсягу 3,0 см 3 (на 23% по відношенню до вихідного). Введено 1,5 мл етанолу.

Мал. 10. Дослідження через 2 тижні, перед четвертим введенням етанолу. Вузол зменшився до розміру 18,2 мм і обсягу 2,4 см 3 (на 39% по відношенню до вихідного). Введено 0,5 мл етанолу. Результати контрольного дослідження рівнів гормонів щитовидної залози. ТТГ - 2.79, Т4 вільний - 0.96, Т3 вільний - 3.3. З огляду на досягнення еутиреоїдного статусу, лікувальний цикл склеротерапії вирішено закінчити. Рекомендовано контрольне дослідження через 2 місяці. За результатами контрольного дослідження вузол зменшився до розміру 13,0 мм і обсягу 0,4 см 3 (на 90% по відношенню до вихідного), рівні гормонів перебували в межах норми. Рекомендовано наступне контрольне дослідження через 6 місяців.

Напевно, було б нелогічним, якби успіхи СТЕ токсичних аденом і вузлів з переважно кістозним компонентом не привели б до бажання спробувати лікувати таким же чином доброякісні вузли з переважно тканинним компонентом і і повністю тканинні новоутворення, які не є автономно функціонуючими. Суттєвих перешкод з подвійним цитологічним підтвердженням доброякісності цих новоутворень, необхідним для проведення СТЕ, практично немає. Згідно з нашими результатами, а також даними інших дослідників воно може бути досягнуто більш, ніж у 80% хворих [33, 34].

Мал. 11. Доброякісне новоутворення щитовидної залози з повністю тканинної ехографічною структурою. Дослідження безпосередньо перед першим лікувальним введенням етанолу. Максимальний розмір вузла 47,2 мм, обсяг 34,1 см 3. Результати діагностичних ТАПБ. першій (місяць тому) - вузол з аденоматозної гіперплазію фолікулярного епітелію; другий (тиждень тому) - вузловий зоб з аденоматозної гіперплазію фолікулярного епітелію. Введено 2,5 мл етанолу.

Мал. 12. Дослідження через 1 тиждень, перед другим введенням етанолу. Максимальний розмір і обсяг вузла не змінилися - 47,4 мм і 34,0 см 3. відповідно. Введено 2,5 мл етанолу.

Мал. 13. Дослідження через 1 тиждень, перед третім введенням етанолу. Максимальний розмір вузла не змінився - 47,0 мм, однак обсяг зменшився до 30,8 см 3 (на 10% по відношенню до вихідного). Введено 5,0 мл етанолу.

Мал. 14. Дослідження через 2 тижні, перед п'ятим введенням етанолу (при дослідженні через 1 тиждень перед четвертим введенням етанолу (ехограма не приведена) вузол зменшився до розміру 44,0 мм і обсягу 26,0 см 3 (на 24% по відношенню до вихідного) . Було введено 6,0 мл етанолу). Вузол зменшився до розміру 39,5 мм і обсягу 18,5 см 3 (на 46% по відношенню до вихідного). Введено 3,0 мл етанолу.

Мал. 15. Дослідження через 2 тижні, перед шостим введенням етанолу Вузол зменшився до розміру 34,8 мм і обсягу 14,7 см 3 (на 57% по відношенню до вихідного). Введено 3,0 мл етанолу. З огляду на виражений позитивний ефект, лікувальний цикл вирішено завершити. Загальна тривалість лікувального циклу склала 1,5 місяця (6 введень), всього введено 21,0 мл етанолу. Пацієнту рекомендовано контрольне дослідження через 4 міс.

Мал. 16. Контрольне дослідження через 4 місяці. Вузол зменшився до розміру 31,9 мм і обсягу 9,5 см 3 (на 72% по відношенню до вихідного). Рекомендовано наступне контрольне дослідження через 5 міс.

Мал. 17. Контрольне дослідження через 5 місяців (через 9 місяців після останнього введення етанолу). Вузол зменшився до розміру 23,2 мм і обсягу 3,8 см 3 (на 96% по відношенню до вихідного). Ефект лікування оцінений як повний. Рекомендовано наступне контрольне дослідження через 6 міс.

Мал. 18. Контрольне дослідження через 6 місяців (через 14 місяців після останнього введення етанолу). Подальше зменшення розміру вузла до 21,0 мм і обсягу 3,1 см 3 (на 97% по відношенню до вихідного). Рекомендовано наступне контрольне дослідження через 12 міс.

СТЕ злоякісних новоутворень щитовидної залози

Таким чином, в даний час метод чрезкожной склерозуючою терапії етанолом доброякісних новоутворень щитовидної залози вже розглядається як стандартний в повсякденному світової клінічній практиці, що знайшло відображення в сучасних клінічних протоколах при вузлової патології щитовидної залози. Разом з тим, як показують наведені дані, це питання ще вивчений недостатньо. Ще не розроблені чіткі стандарти методики СТЕ доброякісних вузлів в залежності від їх ультразвукового будови, що підтверджується, як було показано вище, досить суперечливими результатами ефективності склеротерапії утворень з переважно тканинним і, особливо, повністю тканинним компонентом. Це обумовлює необхідність продовження досліджень по розробці більш ефективних методик СТЕ ехографічно різних типів доброякісних вузлів щитовидної залози. В цьому відношенні нові перспективні можливості відкриває сучасне ультразвукове обладнання. Висока роздільна здатність цифрових ультразвукових апаратів останнього покоління, що використовують датчики частотою 10 - 12 МГц і систему колірного картування кровотоку, дозволяють на якісно вищому рівні оцінювати всі складові елементи ультразвукової структури тиреоїдних вузлів, в тому числі і їх васкулярної будова. Це дає можливість точно визначати зони локалізації живлять (аферентних) інтранодулярних судин новоутворень (рис. 19, 20), що може мати велике значення для проведення більш ефективної склерозуючою терапії вузлів з частково і, особливо, повністю тканинної ультразвукової структурою. Прицільна деструкція етанолом периферичних вхідних зон магістральних живлячих інтранодулярних судин незмінно повинна привести до ішемії і деструкції власної тканини вузла з наступним розвитком в ній склеротичних змін і припиненням подальшої еволюції новоутворення.

Мал. 19. Магістральний посудину доброякісного вузла щитовидної залози з повністю тканинної ультразвукової структурою (ехограма - цит. За [41]).

Мал. 20. васкулярних будова доброякісного новоутворення щитовидної залози з повністю тканинної ультразвукової структурою (ехограма - цит. За [41]).