Скарги хворого - студопедія

5 балів - на хворий і здорової боці м'язова сила однакова

4 бали - на хворому боці м'язова сила знижена

3 балу - на хворому боці м'язова сила різко знижена

2 бали - визначається тільки напруга м'язів без рухового ефекту в суглобі

1 бал - повний параліч

7. Попередній діагноз (обгрунтування на 0,5 сторінки А4).

8. Додаткові методи дослідження:

Наприклад: «На рентгенограмі правого плечового суглоба і плеча в передньо-задній проекції визначається порушення цілості плеча в області його хірургічної шийки. Пошкодження Багатоплощинний. Крім 2-х основних фрагментів визначається кілька осколків розмірами від 1 × 1 см. До 4 × 6 см. Основні відламки зміщені під кутом, відкритим назовні. Периферичний відламок зміщений медіально по ширині на 0,5 діаметра кістки. Зсув по довжині з заходженіем уламків на 3 см.

ВИСНОВОК: Абдукціонно осколковий перелом хірургічної шийки правого плеча зі зміщенням уламків ».

9. Диф. діагноз (описується в формі логічного роздуми над патологією потерпілого: спочатку - опис загальних клінічних ознак для групи схожих ушкоджень, а потім методом виключення «несхожості» встановити клінічний діагноз).

10. Лікування: План лікування, включаючи реабілітацію постраждалого; показання до проведеного методом лікування; протокол операції, якщо вона була.

11. Щоденники спостережень Основа щоденника - динаміка ортопедичного статусу за ті дні, в які Ви спілкувалися з потерпілим.

12. Епікриз - короткий «екстракт» навчальної історії хвороби з рекомендаціями на амбулаторне лікування після виписки хворого зі стаціонару.

1. Загальні відомості: Прізвище, ім'я, по батькові хворого

6. Посада

8. Дата надходження в клініку, що направляє діагноз.

Всі скарги хворого можна розділити на три групи: основні, додаткові, загальні.

Примітка: при відсутності у хворого скарг в момент опитування студенти заносять в цей розділ скарги, з якими хворий поступив в клініку (скарги при надходженні).

Основні скарги (головні) характеризують основний патологічний процес (locus morbid) і, як правило, пред'являються хворим активно. Вони характеризують синдроми ураження основних анатомічних структур і синдроми порушення функціонального стану ураженого органу.

Додаткові скарги (другорядні) характеризують залучення в патологічний процес інших органів і систем.

Загальні скарги характеризують неспецифічну реакцію організму на патологічний процес.

До них відносяться: лихоманка, слабкість, нездужання, схуднення, зниження працездатності і т.д.

Дихальна система (основні скарги)

· Сухий або з мокротою;

· Час появи кашлю: вранці, ввечері, вночі; його частота;

· Постійний, періодами або нападоподібний;

· Характер кашлю; гучний, сильний, беззвучний, гавкаючий і т. д .;

· Умови появи кашлю: в зв'язку з певним положе-ням тіла (яким саме), після їжі і т. П.

кількість за добу, кількість в різний час доби;

· Як відкашлюється: легко, важко, в якому становищі від-ходить краще;

· Характер колір мокротиння (іржава, гнійна, слизова і р д.):

· Консистенція мокротиння, в'язанням, рідка і т. Д.,

· Кількість шарів, їх характеристика.

· Інтенсивність - прожилки або чиста кров (її кількість);

· Колір крові (червона або чорна).

3. Болі в грудях пли сині:

· Характер болю: тупий, ост раю, ниючий, колючий і т.д.

· Зв'язок з диханням, фізичним напругою

· Чим полегшується біль.

· Посилюється чи біль при натисканні на грудну клітку; при нахилах тулуба в різні боки, чи залежить від положення тіла.

· Постійна, в спокої пли при фізичній напрузі, ходьбі, в залежності від положення в ліжку, при розмові;

· Характер задишки - інспіраторпая, експіраторна, змішана:

· Напади задухи - час і обставини їх появи, зв'язок з фізичним навантаженням, з різними запахами, длитель-ність, ніж супроводжуються (кашлем сухим пли з мокротою, ха-рактер цієї мокротиння; клекотливе пли гучними свистячими хрипами), поведінка і стан хворого при цьому, ефек-ність застосовуваної терапії (який саме).

Серцево-судинна система (основні скарги)

1. Задишка (див. Попередній пункт).

2. Болі в області серця:

· Характер: ниючі, колючі, що стискають, що тиснуть;

· Локалізація (загрудінні, в предсердечпой області, в області верхівкового поштовху і т. Д.);

· Причини і обставини появи хворий (при физичес-ком напрузі, хвилюванні, під час сну п т. Д.);

· Чим купіруються або зменшуються болі

3. Відчуття перебоїв серця. серцебиття:

· Характер серцебиття: постійне, піступообразное

· Умови появи: при фізичній напрузі, і спокої, при зміні положення тіла, при хвилюванні і т.

· Чим супроводжується (задишкою, болями в серці і т.д.).

Система травлення (основні скарги)

1. Апетит: хороший, знижений, підвищений, збочений. Відраза до їжі. Насичуваність: звичайна, швидка, постійне відчуття го-ЛОДА.

2. Смак в роті: кислий, гіркий, металевий, солодкуватий.

3. Ковтання і проходження їжі: хворобливе, утруднене, яка їжа не проходить

5. Відрижка: чому, час появи, вираженість.

6. Печія: зв'язок з прийомом і видом їжі. Залежність від по-розкладання тіла. Чтооблегчает печію.

7.Тошнота: залежність від прийому їжі.

· Натщесерце або після прийому їжі; які відчуття передують РВО-ті, полегшує вона самопочуття хворого;

· Характер блювотних мас: з'їдене їжею, жовчю, кольору кавової гущі, з домішкою свіжої крові і т. П.

9. Болі в животі:

· Локалізація і іррадіація болю;

· Характер болю: гостра, тупа, що співає, у вигляді нападів.

· Час поява болю (зв'язок з прийомом їжі, залежність від характеру їжі)

· Чим знімається біль

10. Здуття живота. Відходження газів. Бурчання в животі.

· Регулярний, нерегулярний, самостійний або після ка-ких-яких заходів (клізми, проносні), утруднений;

· Запори: по скільки днів буває затримка стільця:

· Проноси: з чим пов'язані, частота стільця на добу;

· Чи бувають тенезми;

· Характер калових мас (рідкі, водянисті, кашіцеобра-зние, типу рисового відвару і ін.); колір, запах калу; домішки: слиз, кров, гноі, залишки неперетравленої їжі, глисти:

· Виділення крові (перед дефекацією під час пли в кінці її).

12. Паління, свербіж, біль в області заднього проходу

13. Випадання прямої кишки.

Система сечовиділення (основні скарги)

1. Болі в поперековій області: їх характер (тупі, гострі, при-ступообразние), іррадіація, тривалість, від чого з'являються або посилюються, ніж супроводжуються, що полегшує болі.

2. Сечовипускання: вільний, із зусиллям, звичайним струменем, тон-кою, переривчастої, (опитувати тільки чоловіків).

3. Різь, печіння, біль під час сечовипускання.

4. Частота сечовипусканні, особливо вночі,

5. Кількість сечі за добу.

6. Колір сечі: нормальний, темний, кольору «м'ясних помиїв», пива і т. Д.

7. Наявність крові під час сечовипускання: на початку, по всіх порціях, в кінці.

8. Наявність мимовільного сечовипускання