Синдром тривалого здавлення - клінічна картина, перша допомога та лікування

Синдром тривалого здавлення (синоніми: креш-синдром, травматичний токсикоз, компресійна травма, синдром розтрощення, синдром Байуотерса) - комплекс специфічних симптомів, що виникають внаслідок вивільнення довгий час пригнічених кінцівок. Сутність патогенезу полягає в різкому сплеску в загальному кров'яному руслі токсичних елементів, накопичених нижче здавленого ділянки через трофічної недостатності.

Механізм розвитку синдрому тривалого здавлення

Синдром тривалого здавлення найбільш часто зустрічається в часи воєн і стихійних лих, коли люди, потрапляючи під завали технічних споруд, змушені тривалий час очікувати порятунку. Найчастіше в цих випадках якісь з кінцівок знаходяться в придавленим стані окремими конструкціями, що й обумовлює розвиток патологічного процесу.

Вперше синдром був помічений польовими хірургами під час першої світової війни. Коли були вивільнені ноги офіцера, який чекав порятунку протягом доби, він помер протягом декількох хвилин.

В основі патогенезу синдрому тривалого здавлення лежить компресійний вплив на нервові стовбури і кровоносні судини кінцівки.

Первинним фактором запуску патологічних процесів є сильні больові відчуття, в спробі захиститися від яких центральна нервова система блокує велику іннервацію в придавлений кінцівки.

Наступним кроком будуть ішемічні явища на ділянці, нижче області компресійного впливу. Резервні живильні речовини, депоновані в м'язах, швидко закінчуються, а свіжих з кров'ю не надходить. Крім того, через відсутність циркуляції крові підвищується її сгущаемость і, як наслідок, згортання. Такий процес називається плазмопотеря.

Наступною реакцією організму стане депонування загального обсягу крові, що циркулює в організмі, через відсутність її необхідності для здавленого ділянки. Чим вище до центру тіла знаходиться область здавлювання, тим більші обсяги крові накопичуються в печінці та інших органах, службовців для зберігання резервних обсягів крові.

До слова, загальний об'єм циркулюючої крові у дорослого чоловіка знижується на 2-3 літра при стисненні однієї грудної кінцівки вище ліктьового суглоба і на 3-5 літри - при стисненні тазової кінцівки вище коліна.

Варто відзначити, що депонується в основному рідка частина крові - плазма. Концентрація формених елементів крові залишається в мало зміненому стані, що також обумовлює згущення крові у всьому організмі. Загальна плазмопотеря завжди переноситься організмом в рази важче, ніж класична крововтрата.

Велику роль у розвитку синдрому відіграє загальна інтоксикація продуктами метаболізму, що утворюються в м'язових тканинах здавленого ділянки, т. Е. Токсемия. Венозний застій нижче компресійного впливу сприяє накопиченню вуглекислоти та інших продуктів метаболізму м'язових клітин. При вивільненні кінцівки ця токсична маса моментально потрапляє в загальне кровоносне русло і запускає токсеміческіе явища.

Таким чином, загальна інтоксикація організму починає досягати своїх меж, викликаючи стан, близький до коматозному з наступним летальним результатом. Фінальним штрихом. що призводить до зупинки серця і дихальної діяльності за рахунок патологічного впливу на центральну нервову систему, є різке падіння артеріального тиску через появу в плазмі крові вазопресорних факторів і масової загибелі еритроцитів.

Клінічна картина синдрому тривалого здавлення

Тяжкість синдрому і наступні ускладнення залежать від суміжних травмуючих чинників, отриманих під час трагедії, а також від часу здавлювання, його глибини і площі компресійного впливу.

Розрізняють декілька форм здавлення, в залежності від часу його впливу.

• Легка форма - здавлювання на термін не більше 4 годин.
• Середня форма - до 6 годин.
• Важка форма - до 8 годин.
• Вкрай важка форма - більше 8 годин на одну кінцівку, до 6 годин при стисненні двох кінцівок або до 4 годин впливу на три і більше кінцівок.

Важка і вкрай важкі форми характеризуються раптовим летальним результатом при вивільненні без прийняття необхідних заходів до порятунку.

В інших випадках подальший перебіг патологічного стану умовно поділяють на три періоди

• Обумовлений вогнищевими змінами в місці здавлювання та прилеглих тканинах.
• Крім того, починають розвиватися ознаки ендогенної інтоксикації.
• Тривалість періоду - 2-3 діб після вивільнення.

Як правило, протягом перших кількох годин стан здоров'я і поведінку потерпілих не викликає побоювань за умови відсутності серйозних супутніх травм. Потім починають проявлятися перші видимі порушення в сегменті нижче компресійного ділянки - шкіра на дотик стає грубої, втрачається її еластичність. В підшкірній клітковині утворюються осередкові почервоніння, поступово перетікають в генералізовану синюшність. За короткий період часу розвивається набряклість сегмента, пульсація кровоносних судин пальпується слабо або не визначається взагалі.

Паралельно з органічними змінами починає розвиватися емоційна нестійкість, викликана травматичним шоком і усвідомленням дійсності. Часто на цьому тлі з'являються ознаки гострої серцевої недостатності і загальний больовий синдром.

Запускаються ранні стадії тромбогеморрагического синдрому.

• Збільшення концентрації фібриногену.
• Несприйнятливість плазми крові до гепарину.

Крім того, знижується кількість білих кров'яних тілець і загальні обсяги циркулюючої крові - плазмопотеря. Підвищується щільність сечі, в ній з'являються кров і білок.

Другий період проміжний

Тривалість проміжного періоду - від 3 до 12 діб, на тлі гострої ниркової недостатності.

• Посилюється набряклість пошкодженого сегмента кінцівки.
• На шкірі з'являються великі пузиреобразние освіти з прозорим або геморагічним вмістом.
• Починається генералізований некроз всієї пошкодженої кінцівки.

У крові знижується кількість еритроцитів за рахунок їх масового руйнування, падає добове виділення сечі, аж до повної її відсутності, а також зростає кількість калію, залишкового азоту, креатиніну. Загальний стан пацієнта різко погіршується.

• Підвищується загальна температура тіла.
• Зростають ефекти млявості, сонливості і емоційної тупості.
• Ці симптоми протікають на загальному тлі постійної блювоти і спраги.
• Летальність в цьому періоді, навіть з урахуванням інтенсивної терапії становить близько 35%.

Третій період - відновний

Бере свій початок приблизно через місяць після виключення здавлювання. Характеризується відновленням ниркової діяльності і психологічного стану пацієнта. Останнє безпосередньо залежить від прогнозу збереження пошкодженої частини кінцівки, що, як правило, вже відомо до цього терміну.

• На перший план виходять інфекційні ураження на шкірі і тканинах ураженого сегмента внаслідок відкритих ран, в тому числі і хірургічних.
• Залежно від площі пошкоджень і загального стану імунітету пацієнта, може розвиватися загальний сепсис з характерною клінічною симптоматикою.
• Хворобливість і набряклість ураженої сегменти, як правило, зникають.
• Що стосується анемії, пониженого вмісту білка в крові і змін в сечі. то вони мають досить виражену стійкість і отримують тенденцію до зміни тільки через місяць наполегливої ​​праці фахівців.

Знижений імунітет і знижена бактерицидна активність крові не змінює своїх патологічних станів протягом декількох місяців після травми.

Характерною особливістю при синдромі тривалого здавлення є великі обсіменіння крові такими бактеріями як:

• клостридії;
• ентеробактерії;
• анаеробні коки.

Тобто це мікроорганізми, рясно насичують грунт і потрапляють в рани внаслідок рясного їх забруднення. Профілактичні заходи проти клострідіального міонекроза можуть проводитися протягом місяця і більше, що зумовлено загальною слабкістю захисних сил організму і стійкістю мікробів до терапевтичним схемам.

Яку першу допомогу потрібно надати людині при підозрі на синдром тривалого здавлення?

Для зниження летальних ризиків внаслідок складного патогенезу синдрому тривалого здавлення необхідно дотримуватися ряду заходів, що обмежують або перешкоджають розвитку патологічних процесів в подальшому. Виходячи з чого, перша медична допомога, що надається на місці події, грає вкрай важливу роль і проводиться в певній послідовності.

• В першу чергу. перед вивільненням кінцівки обов'язково потрібно щільно накласти джгут в області вище місця компресійного впливу. Цим досягається мінімальне проникнення в кров токсичних елементів, що виникли в пошкодженому сегмента відразу після вивільнення.
• Після чого кінцівку вивільняють і щільно забинтовують, джгут знімають, вводять ударну дозу знеболюючих речовин, як правило центральної дії. Часто для цих цілей використовують футлярних новокаїнової блокаду вище компресійної області.
• Також на місці події проводять механічну очистку відкритих ранових поверхонь. накладають антисептичні та дегидратирующие пов'язки.
• У процесі евакуації продовжують введення знеболюючих і седативних препаратів. проводять інфузійну терапію в поєднанні з антибіотиками.
• Транспортування повинна забезпечити повне знерухомлення пацієнта. особливо його пошкодженої кінцівки.
  

Загальна схема лікування і можливі наслідки синдрому

Обов'язкова стимуляція утворення сечі і зниження згортання крові, для чого використовують сечогінні і препарати групи гепарину, відповідно. Обсяг сечі повинен бути не менше 30 мл на годину, що забезпечує додаткове очищення крові фізіологічним способом.

Як консервативної терапії використовують препарати, що підтримують функціональність серцево-судинної системи і рівень імунних сил організму.

За умови відсутності належного терапевтичного ефекту, що зустрічається дуже часто при великих ураженнях кінцівок, протягом 8-12 годин після поставлення схеми показані ряд складних заходів, спрямованих на очищення крові від токсинів.

• Гемодіаліз.
• Плазмаферез.
• Цітаферез.
• Гіпербарична оксігеація з метою насичення тканин киснем.

Якщо попередні заходи не поліпшують стан, а пошкоджений сегмент кінцівки піддається все більшим і глибоким некротичним процесам, показана ампутація кінцівки з максимальною економією живих ділянок.

Найчастіше відділення пошкодженої ділянки проводиться в випадках масових додаткових ушкоджень у вигляді роздроблених переломів кісток, а також розривів і відривів м'язової маси. Тобто коли фахівець приходить до висновку, що спроби терапевтичного лікування не приведуть до сприятливого прогнозу.

Як правило, завершення проміжного етапу патогенезу синдрому тривалого здавлення символізує про сприятливий прогноз в наступні терміни лікування і післягоспітальному періоду. Однак, з огляду на тривале відновлення, пацієнтам потрібно суворе дотримання терапевтичних заходів протягом року після виписки.