Схеми променевого лікування раку шийки матки

Лікування хворих місцево-поширеним РШМ (ТЗ) передбачає приведення курсу поєднаної променевої терапії в 2 етапи, розділених в часі терміном на 2-3 тижні. На 1-му з них здійснюється дистанційна променева терапія, що проводиться на апаратах «Луч-1», РОКУС, ЛУЕ і ін. На 2-му - поєднана променева терапія.

1-й етап лікування - дистанційне опромінення. Воно здійснюється з двох протилежних відкритих полів (надлобкового і сіднично-крижового), ширина яких 14-16 см, висота - 16-18 см. У сферу променевого впливу включаються первинна пухлини і клубові лімфатичні вузли, що становлять основний шлях метастазування РШМ. Верхня межа поля - рівень IV поперекового хребця, нижня - середина лонного зчленування або нижній край лона. Щоденна вогнищева доза в точках А і В 2 Гр, сумарна - 30 Гр. Після її підведення робиться 2-3-тижневу перерву.

За рахунок застосування на 1-му етапі дистанційного опромінення і наступного за ним перерви вдається зменшити запальний компонент, майже завжди супроводжує пухлинний процес, досягти значної резорбції пухлини, зменшити її обсяг, усунути непрохідність цервікального каналу, викликану пухлинної обтурацією, зменшити ознаки інтоксикації. Завдяки цьому на 2-му етапі створюються умови для внутрішньопорожнинного опромінення.

2- й етап включає поєднане променеве лікування, що складається з дистанційної та внутрішньопорожнинної гамма-терапії, що проводиться за системою чергування - при 3-4 сеансах дистанційного опромінення і однієї внутриполостной аплікації 60З в тиждень. Дистанційна променева терапія використовується в дні, вільні від внутрінолостной гамма-терапії, і здійснюється по двох-або четирехпольние методикою опромінення. Головна мета її на цьому етапі полягає в опроміненні параметральну відділів клітковини і лімфатичних вузлів таза (точки В) в сумарних дозах 20-25 Гр.

Первинна пухлина при цьому виключається зі сфери променевого впливу, так як до неї підводиться достатня доза від внутриполостной гамма-терапії. При двухпольной методикою область первинної пухлини екранується свинцевим блоком. Дистанційна променева терапія на 2-му етапі молжет проводитися і за методикою четирехпольние опромінення з двох клубових і двох крижових полів.

Внутрішньопорожнинна гамма-терапія виконується за однією з двох схем, що відрізняються способами підведення дози до пухлини.

Лікування здійснюється за допомогою апарату АГАТ-В: 2 сеанси опромінення в тиждень разовою дозою 5 Гр; сумарна доза - 40 Гр.

Внутрішньопорожнинне опромінення здійснюється за принципом simple afterloading або з використанням загальноприйнятої методики. При цьому передбачається введення в порожнину матки і піхви радіоактивних джерел з сумарною активністю нукліда рівній 0,91-1,82 МБк; тривалість сеансу опромінення - 24-26 год. Всього проводиться 4-5 сеансів лікування, інтервали між ними - 5-7 днів, разові поглинені дози в точках А - 10-12 Гр, сумарні 50-60 Гр.

За весь курс лікування дози від дистанційної та внутрішньопорожнинної гамма-терапії на точку А складають 70-95 Гр, на точку В - 50-65 Гр. За своєю сумарною величиною вони на 10-12% перевищують рівні доз, які звичайно використовуються для лікування за методикою безперервного курсу. Необхідність їх збільшення при розщепленні курсі виникає в зв'язку зі збільшенням загального часу лікування.

Порівняльна оцінка результатів лікування хворих двох ідентичних груп з далеко зайшли формами PШM (з розщеплення і загальноприйнятій безперервному курсу поєднаної променевої терапії) показує, що при використання розщепленого курсу найближчі результати в 1,2 рази вище, а частота пізніх променевих циститів і ректітов в 3, 3 рази нижче, ніж у хворих, які лікувалися в безперервному режимі.

Хворі місцево-поширеним РШМ, особливо ті з них, у яких порушені анатомічні взаємовідносини органів малого таза, зазвичай похилого віку, ослаблені кровоточивостью і розпадом пухлини, а також наявністю важких супутніх захворювань. У таких хворих безперервний курс поєднаної променевої терапії за радикальною програмою практично неможливий і показано призначення променевого лікування з розщеплення курсу.

У багатьох онкологічних і радіологічних центрах в результаті удосконалення всіх компонентів променевого лікування протягом останнього десятиріччя досягнуто суттєвого прогресу при I і II стадіях РШМ. Разом з тим, за зведеними даними FIGO і 93 провідних клінік, з 4176 хворих з III стадією, які отримували поєднане променеве лікування в 1976-1978 рр. 5-річна виживаність склала лише 28% [Annual report. 1985]. Мабуть, існують певні біологічні межі ефективності лікування зазначених хворих. Однією з причин неефективності є труднощі лікування місцево-поширеною пухлини. Але головна причина неефективності лікування обумовлена ​​тим, що багато хворих мають не враховані до початку променевої терапії регіонарні (40-50% в вузлах таза) і віддалені лімфогенні метастази (20-30% в поперекових вузлах).

У зв'язку з цим деякі клініцисти до початку променевої терапії виконують діагностичну лапаротомію для уточнення стадії, а при виявленні метастазів в парааортальних і паракавальні вузлах застосовують розширену техніку дистанційного опромінення. Вона полягає в рівномірному опроміненні таза (40-50 Гр) з подальшим розщепленим курсом опромінення поперекових вузлів вузьким полем 6х10 см (40-45 Гр). Нижньою межею поперекового поля є IV поперековий хребець, верхній - II.

Averelle, Jobson (1981) повідомили, що вони провели діагностичну лаларотомію з метою адекватного стадіювання у 371 хворий РШМ і змінили стадію в 40% випадків. При підтвердженні метастазів в поперекових вузлах проводилося їх опромінення за допомогою описаної вище техніки. Середня тривалість життя хворих з аортальним метастазами склала 17 міс.

Piver, Barlow (1977), застосувавши опромінення аортальних вузлів (60 Гр), в яких при діагностичної лапаротомії були підтверджені метастази, відзначають високу частоту летальних ускладнень і 45% процідівов в цій зоні. Тільки 4 хворих були живі від 16 до 36 міс. Такі ж невтішні дані наводять Wharton і співавт. (1974): з 64 хворих, у яких опромінювалася зона поперекових вузлів, тільки 17% були живі від 13 до 38 міс після лікування.

Можна зробити висновок, що поглинена доза від дистанційного облученпія в поперекових вузлах не повинна перевищувати 45 Гр. Однак переконливих даних, що свідчать про поліпшення прогнозу за допомогою додаткового опромінення лімфогенних метастазів за межами таза, ніхто не почув. Це пояснюється двома причинами: далеко зайшли пухлиннимпроцесом з органними метастазами і відносної резистентністю лімфогенних метастазів до опромінення. Остання обставина має значення і у хворих на РШМ, у яких первинна пухлина класифікується символами Т1 і Т2, але є лімфогенні метастази. З цього випливає актуальність вдосконалення комбінованого лікування, при якому променева терапія і операція доповнюють один одного.