Схема історії хвороби

1. Паспортна частина, прізвище, ім'я, по батькові, вік, професія, дата надходження в клініку;

2. Скарги хворого;

3. Анамнез даного захворювання (аnamnesis morbi);

4. Анамнез життя (Anamnesis vitae)

5. Об'єктивний статус (Status praesens); докладний опис наявної об'єктивної симптоматики у хворого, тобто дані фізикального обстеження по органам і системам.

6. Попередній діагноз і його обгрунтування. Диференціальний діагноз.

7. Подання про хворого

8. Дані лабораторних, рентгенологічних та інших інструментальних методів дослідження.

9. Клінічний діагноз

10. Щоденники спостереження.

11. Епікриз (виписаний або етапний).

Послідовне і цілеспрямоване обстеження хворого по певній, заздалегідь наміченої схемою сприяє швидшому і повнішому отримання відомостей, необхідних для побудови діагнозу та плану лікувально-профілактичних заходів. Всі дані обстеженого хворого, спостереження за перебігом захворювання, що застосовується лікування і його ефективність заносяться в історію хвороби, яка є обов'язковою формою офіційної медичної документації.

Історія хвороби науково обґрунтовує лікарський діагноз захворювання, є одним з основних показників рівня лікувально-профілактичної роботи лікарні, кваліфікації лікаря і його ставлення до виконуваної роботи. Одночасно вона є і юридичним документом. Правильне ведення історії хвороби виробляє навички по системному обстеженню хворого, сприяє подальшому вдосконаленню лікарського мислення.

Досліджуючи хворого і заповнюючи історію хвороби, лікар може додатково висвітлити ті чи інші питання, не передбачені схемою, які сприятимуть поповненню відомостей про хворого і більш швидкому і точному розпізнаванню захворювання. Поряд з цим слід прагнути, щоб в історію хвороби не заносилися ті дані про хворого, які ні прямо, ні побічно не можуть бути використані в діагностичних і лікувально-профілактичних цілях.

При написанні розділів історії хвороби, оформленні діагнозу і надання призначуваних лікарських засобів рекомендується використовувати латинську термінологію.