Серце і судини, серцево-судинна система, анатомо-фізіологічні особливості дитячого організму
Між вагою тіла дитини і вагою його серця існують певні вікові взаємини, що відбиваються і на функціональні особливості серцево-судинної системи у дітей різного віку. У новонароджених серце щодо значно більше і складає близько 0,8% ваги тіла дитини; це легко пояснюється тим, що при плацентарного кровообігу через серце плоду проходить відносно більше крові.
Протягом перших місяців життя у дітей зменшується відносна вага серця. У новонародженого серце важить близько 20-24 м В віці 5-6 місяців відносна вага серця виявляється мінімальним, відповідає приблизно 0,4% ваги тіла; в подальші періоди дитинства вага тіла і вага серця наростають приблизно паралельно, і серце за вагою становить близько 0,5% ваги тіла.
Енергія зростання серця в різні роки життя дитини неоднакова; зростання його найбільш інтенсивний протягом перших 2 років і у віці 14-15 років; найменша енергія зростання серця відзначається від 7 до 12 років. Майже у всіх віках вага серця у хлопчиків більше, ніж у дівчаток; у віці близько 14 років вага серця дівчаток тимчасово перевищує вагу серця хлопчиків, але після 16 років, коли і хлопчики переходять в пубертатний період, відновлюються колишні співвідношення.
Треба відзначити також нерівномірність зростання серця в ширину, довжину і товщину; так, у хлопчиків вага серця подвоюється до 1 року, довжина серця - до 5-6 років, ширина - до 9 років і товщина - до 13-14 років. Протягом перших 5 років відбувається головним чином концентричний зростання серця; ємність порожнин сильніше зростає після 5 років. У новонародженої дитини товщина стінок правого і лівого шлуночків серця майже дорівнює і коливається близько 5 мм; в подальші роки товщина стінок лівого шлуночка поступово збільшується, досягаючи до 14 років майже 1 см. Товщина стінки правого шлуночка за цей же період збільшується всього лише на 1 мм.
До 10-12 років у дітей легенева артерія ширше аорти; потім діаметри їх перетину порівнюються, а після статевого дозрівання встановлюються зворотні взаємини між обома судинами. Судини у дітей відносно широкі, але подальше збільшення просвіту їх і наростання ємності серцевих порожнин йдуть нерівномірно: у новонародженого відношення між обсягом серця і окружністю аорти відповідає 25:20, в препубертатном періоді - 140: 56 та до кінця періоду статевого дозрівання - 260: 61 . Система капілярів у дітей, навпаки, щодо широка, а за деякими даними, капіляри легень, нирок, шкіри і кишечника у новонароджених навіть і абсолютно ширше, ніж в наступні роки життя.
З гістологічних особливостей дитячого серця і судин можна відзначити більш ніжне будова м'язових волокон міокарда; вони тонкі, Слабо розвинені і короткі, розташовуються більш компактно, так як сполучнотканинні прошарки між ними розвинені слабше і не містять жирових клітин. З ростом м'язових клітин збільшуються і ядра їх, і вони стають більш довгастими, але загальна кількість ядер зменшується. Еластична тканина в клапанах розвинена не цілком достатньо, нервові вузли артерій новонароджених також виявляють ще значну незакінченість будови, поступово наближається до будови у дорослих лише до 10-12 років.
У дітей добре розвинена мережа дрібних артерій, що забезпечують хороше кровопостачання серцевого м'яза. Ендокард дитячого серця відрізняється крихкістю, бідний еластичними і м'язовими елементами. Периферичні закінчення в серцевому м'язі блукаючого і симпатичного нервів функціонально досить зрілі, але тонус центрів блукаючого нерва знижений, що і обумовлює слабке гальмівний вплив останнього на силу і частоту серцевих скорочень; на противагу цьому тонус центрів симпатичного нерва виражений досить добре, що і позначається на превалювання його впливу на серцеву діяльність дитини (Аршавский) і впливає на ритм серцевих скорочень.
Співвідношення між впливами вагусной і симпатичної іннервації в бік посилення першої помітно змінюються у дітей вже до 2,5-3 років. Не підлягає ніякому сумніву, що у дітей різних вікових груп, особливо у дітей новонароджених і перших років життя, а також в період статевого дозрівання змінюються кілька деталі нервової регуляції серця, що, однак, не може вважатися досить добре вивченим. Основні ж моменти регуляції серцевої діяльності, встановлені І. П. Павловим на тварин, а його співробітниками і учнями і у дорослих людей, залишаються в повній силі і щодо серця дітей. Блукаючий нерв надає уповільнює і послаблює вплив на серце, симпатичні нерви - прискорює і підсилює. Закон трофічного впливу на серце підсилює нерва зберігає своє значення і для серця дітей.
Різні елементи морфологічної структури дитячого серця дозрівають не одночасно; дозрівання йде стрибками, морфологічна диференціювання нервового апарату серця у дітей закінчується до початку шкільного віку, а з препубертатного віку дитяче серце за своїми гістологічним особливостями не відрізняється від серця дорослої людини.
Електрокардіограма у дітей відрізняється деякими особливостями, що відображають анатомо-біологічні особливості дитячого серця.
У першому відведенні (права і ліва руки) особливо чітко вдається відзначити, що у новонароджених зубець R - дуже низький, а зубець S, навпаки, дуже добре виражений. У дорослої людини зубець S приблизно дорівнює 5% зубця R, у новонародженого, навпаки, останній майже в 3 рази менше зубця S. Протягом грудного віку зубець 5 приблизно в 2 рази більше зубця R, а в інші періоди дитинства - в середньому в 2 рази менше зубця R. Ці ж властивості електрокардіограми новонародженого вдається відзначити, хоча і менш чітко, і в другому відведенні (рис. 49).
Мал. 49. Електрокардіограма новонародженого.
Мал. 50. Електрокардіограма дитини 6 місяців.
Мал. 51. Електрокардіограма дитини 5 років.
Тривалість проведення збудження з передсердя в шлуночки (інтервал Р - Q) у новонароджених і дітей перших 3 місяців життя коливається від 0,09 до 0,12 секунди, у більш старших дітей -0,13-0,14 секунди і після досягнення зрілості - 0,148 секунди. Тривалість систоли у новонародженого - 0,21 секунди, у більш старших дітей - 0,34 секунди і у дорослого - 0,36 секунди.
Таким чином, для дітей найбільш раннього віку характерний правий тип електрокардіограми (рис. 50). У дошкільному та шкільному віці у більшості дітей є нормограми (рис. 51), хоча іноді і у них спостерігається правий тип електрокардіограми при відсутності інших об'єктивних ухилень від норми з боку серця. На електрокардіограмі, безсумнівно, може позначатися вплив екстракардіальних моментів, особливо у підлітків пубертатного періоду з властивими їм віковими фізіологічними зрушеннями з боку ендокринно-вегетативної системи. Тому електрокардіограму не можна оцінювати ізольовано без урахування інших об'єктивних і анамнестичних даних.
Хвилинний обсяг серця (кількість крові, що викидається серцем протягом 1 хвилини) у новонародженого становить близько 330 мл, до кінця 1-го року життя досягає приблизно 1200 мл, до 6 років -1800 мл, до 10 років - 2500 мл і до 15 років -3150 мл. Кілька великі цифри дає Шалкия, який користувався газоаналітична методом.
Хвилинний обсяг більш-менш пропорційний потреби організму в кисні. Кількість кисню, споживаного організмом в спокої, віднесене до 1 кг ваги дітей кінця 1-го року життя, в 2-3 рази більше, ніж у дорослого; протягом усього дитинства ця величина, поступово знижуючись, наближається до норм дорослого. Відповідно до цього і хвилинний обсяг, розрахований на 1 кг ваги, у грудних дітей в 2 з гаком рази більше, ніж у дорослих.
Пульс у дітей значно частіше, ніж у дорослих; це пояснюється не тільки більш швидкою сокращаемостью серцевого м'яза дитини і меншим впливом блукаючого нерва, але і більш інтенсивним у нього обміном речовин. Підвищені потреби тканин зростаючого організму в крові задовольняються відносним збільшенням хвилинного об'єму серця, але не за рахунок зростання його пульсового обсягу, а за рахунок почастішання серцевих скорочень.
Найбільша частота пульсу (табл. 7 та рис. 52) зазначається у новонароджених; однак і у них протягом перших днів життя відзначається тимчасове уповільнення пульсу до 80 і навіть 70 ударів в хвилину.
Мал. 52. Кров'яний тиск, дихання і пульс у дітей (по Попову).
Під час всього дитинства частота пульсу поступово зменшується; у дітей одного і того ж віку частота серцевих скорочень може варіювати в досить широких межах.
У дівчаток, як правило, люди різного віку пульс частіше, ніж у хлопчиків. Діти з малим, краплинним, серцем, зазвичай мають більш частий пульс.
Крик, занепокоєння, м'язові рухи і навіть незначні підвищення температури тіла завжди викликають у дітей помітне почастішання пульсу. Навіть у абсолютно здорових можна відзначити відому нерівномірність пульсових періодів,
Сфігмограма новонароджених відрізняється хвилястістю, малою височиною окремих пульсових хвиль і відсутністю вторинних підйомів на низхідному коліні кривої (монокротізм). Ці явища пояснюються слабкістю серцевих скорочень, частим пульсом, малої еластичністю артерій і впливом дихальних рухів.
У дітей шкільного віку на сфигмограмме можна відзначити деяку схильність скоріше до предікротізму, ніж до дікротізму. В пубертатному періоді (14-15 років) пульс набуває дещо дикротичний характер і поступово наближається до нормального пульсу дорослих (рис. 53).
Мал. 53. Сфігмограма у дітей і дорослих.
1 - у недоношеної дитини 3 тижнів; 2 - у дитини 5 тижнів; 3 - у дитини 6 тижнів; 4 - у дитини 2 місяців; 5 - у дитини З, 5 місяців; 6 - у дитини 6 місяців; 7 - у дитини 6 місяців; 8 і 9 у дорослого.
Для дітей характерна так звана респіраторна аритмія. особливо чітко виявляється при уповільненні пульсу, наприклад уві сні; можна думати, що ця аритмія - один із проявів особливостей вікової налаштованості вегетативної нервової системи.