Саркоїдоз органів дихання
Саркоїдоз (хвороба Бенье-Бека-Шаумана) - системне доброякісне захворювання не уточненої етіології, яке характеризується розвитком тканинних реакцій продуктивного типу з формуванням епітеліоїдноклітинних гранульом без казеоза з результатом в розсмоктування або в інтерстиціальний фіброз.
Етіологія: достовірно не визначена, виявлена генетична схильність (HLA-А1, В8, В13) до хвороби.
Патогенез. вплив невідомого етіологічного фактора -> накопичення в альвеолах і інтерстиції легень активних альвеолярнихмакрофагів -> гиперпродукция ІЛ-1, активатора плазміногену, фібронектину і ін. -> скупчення лімфоцитів, моноцитів, фібробластів і їх активація -> лімфоїдної-макрофагальна інфільтрація легких -> альвеоліт -> епітеліоїдноклітинні гранульоми (центральна частина - з епітеліодного і гігантських багатоядерних клітин Пирогова-Лангханса, по периферії - лімфоцити, макрофаги, плазматичні клітини, фібробласти) -> фіброзірованіе г Ранул з розвитком дифузного інтерстиціального фіброзу легенів.
Основні рентгенологічні форми саркоїдозу:
1. Саркоїдоз внутрішньогрудних Л.У.
2. Саркоїдоз внутрішньогрудних Л.У. і легких
3. Саркоїдоз легенів
4. Саркокідоз органів дихання, комбінований з ураженням інших органів
5. Генералізований саркоїдоз з ураженням органів дихання
Міжнародна класифікація саркоїдозу:
стадія I - медиастинальная (лімфозалозиста) форма - двостороннє збільшення бронхопульмональних Л.У. рідше - Л.У. інших груп (трахеобронхіальних, паратрахеальних) до 3-5 см в діаметрі з чіткими поліциклічними контурами; періаденіт, зміни в легеневій тканині, здавлення органів середостіння відсутні
стадія II - медіастинально-легенева форма - поєднане ураження внутрішньогрудних Л.У. і легеневої тканини дифузно-інтерстиціального або осередкового характеру
стадія III - легенева форма - виражені зміни в легеневій тканині у вигляді густої дисемінації в середніх відділах на тлі пневмосклерозу і емфіземи; при прогресуванні процесу ці зміни виявляються на всьому протязі легеневої тканини
стадія IV - легеневий фіброз з ознаками «стільникової легені»
Клінічна картина саркоїдозу:
- хворіють переважно жінки у віці 20-40 років
- початок захворювання може бути безсимптомний (саркоїдоз виявляється випадково при флюорографії), поступове (скарги на загальну слабкість, пітливість вночі, сухий кашель, болі в межлопаточной області, прогресуюча задишка), гостре (короткочасне підвищення температури тіла протягом 4-6 днів, мігруючі болі в великих суглобах, задишка, біль в грудній клітці, сухий кашель, збільшені, безболісні, не спаяні з шкірою периферичні Л.У. лімфаденопатія середостіння, вузлувата еритема в області стегон, гомілок, розгинальній поверхні перед плечья).
Гострий початок може протікати у вигляді синдромів: 1) Лефгрена - лімфаденопатія середостіння, підвищення температури тіла, вузлувата еритема, біль у суглобах, збільшення ШОЕ і 2) Хеерфордта-Вальденстрема - лімфаденопатія середостіння, підвищення температури тіла, паротит, передній увеїт, парез лицьового нерва.
- найхарактерніше первинно-хронічний перебіг захворювання (спочатку уражаються легені, потім інші органи; у ½ хворих спонтанне одужання), рідше - вторинно хронічний перебіг (розвивається внаслідок трансформації гострого перебігу; прогноз несприятливий).
- ураження внутрішньогрудних Л.У. (Збільшуються частіше прикореневі бронхопульмональні, трахеобронхіальні, паратрахеальние Л.У.> 1,5 см - лімфаденопатія середостіння); збільшення периферичних Л.У. (Частіше шийних і надключичних) - безболісні, не спаяні між собою і з підлеглими тканинами, плотноеластіческую, ніколи не покривається виразками, що не нагноюються, не розпадаються і не утворюють свищів
- ураження бронхопульмональной системи:
а) ураження легень - сухий або малопродуктивний з невеликим виділенням слизового мокротиння кашель, болі в грудній клітці, прогресуюча задишка; при розвитку фіброзу та емфіземи легенів значно слабшає везикулярнедихання
б) ураження бронхів - малопродуктивний кашель, розсіяні сухі, рідше хрипи; при бронхоскопії - Ектазій судин (патогномичное для саркоїдозу)
в) ураження плеври у вигляді сухого або ексудативного з великою кількістю лімфоцитів в ексудаті плевриту
- ураження органів травлення. збільшення і болючість привушної залози; ураження печінки (відчуття тяжкості в правому підребер'ї, сухість і гіркота в роті, печінка збільшена, щільна, поверхня гладка)
- ураження селезінки аж до гиперспленизма з лейкопенією, тромбоцитопенією, гемолітичною анемією
- ураження серця - саркоїдозні інфільтрація, гранулематоз і фіброз міокарда: задишка, біль у ділянці серця при фізичному навантаженні, серцебиття, перебої, аритмії, розширення межі серця вліво, глухість тонів, систолічний шум в області верхівки, ознаки серцевої недостатності
- ураження кістково-суглобової системи. неінтенсивні болю в кістках (через остеопорозу), оборотні асептичні артрити великих суглобів, які проявляються переважно болями
- ураження нервової системи - периферична нейропатія: зниження чутливості в області гомілок і стоп, зниження м'язової сили; саркоїдозні менінгіт; ураження спинного мозку з розвитком периферичних паралічів
- ураження шкіри - вузлувата еритема (хворобливі червонуваті вузли в підшкірній клітковині стегон, гомілок, розгинальній поверхні передпліч зі змінами кольору шкіри над ними від червоного до жовтувато-зеленого), гранулематозний саркоїдоз шкіри (дрібно- або великовогнищевий еритематозні бляшки на шкірі тильних поверхонь кистей, стоп , особи, в області старих рубців), саркоід Дарині-Руссо (щільні безболісні вузли 1-3 см в діаметрі кулястої форми в підшкірній клітковині, які не супроводжуються змінами шкіри)
- ураження очей у вигляді переднього і заднього увеїт, кон'юнктивіту, помутніння рогівки, катаракти, глаукоми та ін.
Діагностика саркоїдозу органів дихання:
1. Променева діагностика (оглядова рентгенографія і томографія середостіння в прямій і бічній проекціях):
а) внутрігрудного аденопатия - двостороннє розширення середостіння і коренів легень за рахунок збільшення Л.У. подовження тіні коренів; на томограмі внутрігрудні Л.У. у вигляді великих конгломератів з чіткими контурами, округлої або овальної форми
б) диссеминация - наявність в легеневій тканині розсіяних тіней гранульом від міліарний до 0,7-1,0 см, більш тісно розташованих у междолевой плеври, аксилярний зонах
в) інфільтрація (пневмонічний поразки) - інфільтративні зміни за рахунок альвеолита, які можуть перекривати тіні легеневого поля і гранулем
г) інтерстиціальні зміни - мелкосетчатому сітовідной деформація легеневого малюнка з подальшим розвитком в дифузний фіброз і емфізему
2. Радіоізотопне сканування легких з цитратом Ga-67 - накопичується в порожнинах Л.У. легких, ін. уражених органах
3. Фібробронхоскопія з біопсією - дозволяє виявити специфічні гранульоми без казеоза
4. Медіастіноскопії, торакоскопія або відкрита біопсія легень - проводяться в разі, коли іншими методами діагноз поставити не вдалося
5. Лабораторні дослідження і проби:
а) ОАК: іноді еозинофілія, абсолютна лімфопенія
в) иммунограмма: коливання активності натуральних кілерів, зниження фагоцитарної функції лейкоцитів, збільшення абсолютної кількості В-лімфоцитів з гіперпродукцією ряду імуноглобулінів, ЦВК.
г) проба Квейма: 0,15-0,2 мл стандартного саркоїдозні АГ вводять в / к в область передпліччя, через 3-4 тижні місце введення АГ січуть (обов'язково з підшкірної клітковиною) і досліджується гістологічно; реакція позитивна при розвитку типовою саркоїдозні гранульоми
д) проба Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л: негативна
Диференціальний діагноз. медиастинальная форма - з ТБ внутрішньогрудних Л.У. медиастинальной формою лімфогранулематозу, різними видами лімфом, лімфомою Кастлемана (ангіофоллікулярной гіперплазію Л.У.), иерсиниозом, Феліноз; легенево-медиастинальная форма - з дисемінований ТБ гострого і підгострого перебігу, бронхоальвеолярних раком, легенево-медіастинальної формою лімфогранулематозу, гемосидерозом, гістіоцитоз Х, коніозом, екзогенних алергічних альвеолитом, лімфогенним карциноматозі, лімфоматоідний гранулематозом; легенева форма - з ідіопатичним фиброзирующим альвеолитом, ураженням легень при системних захворюваннях сполучної тканини, васкулітах, мікозами і ін.
1. ГКС - показані при: а) наявності позалегеневих проявів; б) погіршення зору; в) ураженні міокарда; г) ураженні центральної нервової системи; д) прогресуючому перебігу захворювання; е) рецидивах хвороби з вираженими клінічними проявами та порушеннями функції зовнішнього дихання; ж) гіперкальціємії, гіперкальціурії: початкова доза преднізолону 15-20 мг / сут, з 2-ого місяця терапії - зниження дози до підтримуючої 5-10 мг / добу протягом 6-36 міс; можлива интермиттирующая терапія - 25-30 мг / добу преднізолону всередину через день з поступовим зниженням дози на ¼ таблетки кожні 7 днів до 7,5 мг / добу до 6 міс. терапії; при ураженні слизової бронхів, бронхообструкции - інгаляційні ГКС (флутікозон, будесонід).
2. При неефективності ГКС - цитостатики: метотрексат 10-25 мг / тиждень, азатіоприн 100-150 мг / сут, циклофосфамід 50-150 мг / сут
3. При ураженні шкірних покривів, слизової носа - «малі імунодепресанти»: делагіл 750 мг / сут, плаквенил 200-400 мг / сут 5-6 міс
4. При неефективності ГКС і наявності інтерстиціального фіброзу - антіфібротіческімі терапія: інтерферон гамма 1b 100 мг п / к щодня 6 міс.
5. Антіцітокіновая терапія пентоксифіліном 25 мг / кг протягом 6 міс. (Пригнічує вироблення альвеолярними макрофагами ФНП), антиоксидантні комплексами протягом 2 міс.