Сайт кафедри оперативної хірурги
Дорогі студенти педіатричного факультету! 
Цей сайт призначений для вашої адаптації до нового методичного комплексу з предмету оперативна хірургія і топографічна анатомія, який знаходиться на стадії розробки і впровадження. Відвідуючи цей ресурс перед кожним заняттям, в першу чергу зверніть увагу на методичні рекомендації та додаткові джерела інформації, які будуть викладатися не пізніше кожної суботи. Необхідно врахувати, що тестові завдання та екзаменаційні питання будуть враховувати зміни робочої програми!
Додатковий матеріал ДЛЯ ПІДГОТОВКИ ДО ЗАНЯТТЯ
Вроджені КІСТИ І нориці шиї
Вроджені кісти і нориці шиї поділяють на серединні і бічні. Виникнення їх пов'язано з порушенням формування цієї області в ембріональному періоді. Найбільш часто зустрічаються серединні кісти і свищі. Локалізація кіст і нориць представлена на малюнку.
Локалізація вроджених кіст і нориць шиї
Серединні кісти і нориці шиї. На думку більшості хірургів, такі кісти і свищі є результатом порушення зворотного розвитку щитовидної-язичкового протоки. Серединний зачаток щитовидної залози, що розташовується в під'язикової області, спускається потім на шию, проходячи через під'язикову кістку. По дорозі опускання зачатка залишається ембріональний хід, який в нормі облитерируется. При повній відсутності облітерації виникають серединні свищі, при утворенні замкнутої порожнини - серединні кісти шиї.
Серединна кіста шиї рідко діагностується у дітей у віці до 1 року. Розташовується кіста по серединній лінії шиї, має мягкоеластіческой консистенцію, флюктуирует. Пальпація її безболісна. При ковтанні чітко визначається зміщення пухлиноподібного утворення разом з під'язикової кісткою догори. Часто вдається пальпувати відходить від верхнього полюса кісти щільний тяж. Зазвичай діаметр кісти не перевищує 2-3 см, але поступово, з віком, вміст її збільшується і розміри кісти зростають. При нагноєнні виникають місцеві симптоми - почервоніння, припухлість, підвищення температури, біль при ковтанні. Причиною нагноєння можуть бути як гематогенная інфекція, так і поширення по тонким Свищева ходів, що йде від кісти до ротової порожнини.
Серединні нориці шиї формуються зазвичай в результаті мимовільного розтину нагноившиеся кісти, а іноді після оперативного втручання, розташовуючись також по серединній лінії шиї. Свищ іноді буває точковим, важко розрізняються, але може бути видно досить добре. При пальпації визначається щільний тяж, зазвичай йде у напрямку до під'язикової кістки.
Серединний свищ шиї
Бічний свищ шиї
Іноді свищ йде до рукоятки грудини. Виявляються свищі за наявністю слизового, яке в ускладнених випадках стає слизисто-гнійним або гнійним. При мікроскопічному дослідженні виділень виявляють злущені клітини плоского епітелію.
Зондування, як правило, не вдається внаслідок звивистого ходу свища. Розпізнається серединний свищ шиї дуже легко, в той час як діагноз кісти шиї часто викликає труднощі.
Серединні кісти і свищі видаляють оперативним шляхом. Операція показана у віці старше 3 років. Перед операцією в свищевой хід вводять барвник. При виділенні ембріонального протоки обов'язково резецируют під'язикову кістку; свищ перев'язують біля основи.
Рецидиви виникають в тих випадках, коли ембріональний проток видаляють не повністю. Прогноз при правильному виконанні операції сприятливий.
Бічні кісти і свищі розташовуються по внутрішній поверхні кивательной м'язи. Бічні кісти - утворення округлої або овальної форми, тугоеластіческой консистенції, з чіткими кордонами. Шкіра над ними не змінена, пальпація безболісна. Бічні свищі - представляють собою точкові отвори зі слизовими виділеннями. Повні свищі повідомляються з порожниною глотки, відкриваючись за задньої піднебінної дужкою. За Свищева ходу на шиї пальпується щільний тяж.
Бічні кісти і свищі видаляють оперативним шляхом; лікування проводять у віці старше 3 років. Для кращого косметичного ефекту виконують подвійний розріз. Свищ виділяють аж до бічної стінки глотки. При повних свищах проксимальную частина їх на зонді вивертають в порожнину глотки, а отвір вшивають. Похибки в техніці - неповне видалення свищів, залишення бічних отворів - ведуть до рецидиву, частота яких досягає 10%.
Деформації шиї. розрізняються по етіології, патогенезу, клініці, але характеризуються загальною ознакою - фіксованим вимушеним положенням голови і шиї, прийнято називати кривошиєю (caput obstipum - схилена набік голова, torticollis - скручена шия, сарut distorum - викривлена, потворна голова).
З різноманіття форм найбільш часто спостерігаються кривошия вродженого характеру і м'язового походження.
Деформація в основному обумовлена укорочением грудиноключично - соскоподібного м'яза, що супроводжується іноді первинним або вторинним зміною трапецієподібної м'язи, фасцій шиї. Виключно рідкісні випадки "двосторонньої вродженої м'язової кривошиї" в результаті укорочення обох грудиноключично-соскоподібного м'язів.
Виникнення і розвиток вродженої м'язової кривошиї можуть зумовити:
неправильне вимушене положення голови плода при односторонньому надмірному тиску на нього в порожнині матки, яке формує тривалий зближення точок прикріплення грудиноключично-соскоподібного м'яза, її вкорочення з фіброзним переродженням;внутрішньоутробна ішемія м'язи при тиску пуповини, обвивають навколо шиї плоду або в момент пологів родову;
розрив при важких пологах грудиноключично-соскоподібного м'яза в нижній частині, в області переходу м'язових волокон в сухожильні, з подальшою організацією рубця і відставанням зростання м'язи в довжину;
порок розвитку грудиноключично-соскоподібного м'яза;
перерозтягнення або мікротравма молодий незрілої м'язової тканини під час пологів з наступною реакцією гіперпродукції сполучної тканини.
Класифікація форм кривошиї по С. Т. Зацепіну
патогенетична
характеристика
кривошиї
Захворювання очей. Захворювання внутрішнього вуха
Найбільше число прихильників знайшла концепція вродженої вади розвитку грудиноключично-соскоподібного м'яза. Зниження граничної еластичності сприяє підвищенню травматизації її в момент пологів, особливо при сідничному передлежанні плода. При гістологічних дослідженнях на різних вікових етапах захворювання виявлені атрофічні, дистрофічні, некробіотичні процеси в м'язових волокнах з розростанням сполучної тканини до фіброзної.
У дітей перших 8 - 12 днів життя ознаки вродженої м'язової кривошиї ледь вловимі і виявляються у незначної частини хворих. Однак настороженість не повинна бути втрачена, особливо по відношенню до дітей, що народилися в сідничному передлежанні. Початковий симптом захворювання проявляється до кінця 2-го і на початку 3-го тижня потовщенням веретеноподібної форми середньої або нижньої третини грудиноключично-соскоподібного м'яза, що є наслідком інтернатального її пошкодження з крововиливом і набряком на патологічному фоні. Це потовщення щільної консистенції, легко зміщується разом з м'язом, без ознак запалення. Чітко контурованих потовщення м'язи максимально збільшується до 5 - 6-му тижні (поперечно до 2 - 2,5 см), а в подальшому поступово зменшується і зникає до 4 - 8-го місяця життя дитини. В області зниклого потовщення залишається ущільнення м'язи, знижується її еластичність подібно сухожильно тяжу, спостерігається відставання в рості в порівнянні з однойменної м'язом протилежного боку. Фіксована зближення точок прикріплення грудиноключично-соскоподібного м'яза формує нахил голови в уражену сторону і одночасно поворот її в протилежний, тобто вимушене неправильне положення голови і шиї, або кривошею. Переважання нахилу голови вказує на переважне ураження ключичной ніжки, переважання повороту - грудинной.
У дітей у віці до 1 року деформація виражена незначно. Не діагностована вчасно кривошия, залишена без лікування, прогресує, особливо в період швидкого росту дитини, після 3 - 6 років. Поряд зі збільшенням фіксованого нахилу і повороту голови, обмеженням рухливості шиї з'являються вторинні компенсаторні пристосуватися-тільні зміни, що залежать від вираженості ураження грудиноключично-соскоподібного м'яза. Помітно проявляються асиметрія і гемігіпоплазія лицьового скелета. Розмір особи ураженої сторони зменшується вертикально і збільшується горизонтально. В результаті очна щілина звужується і розташовується трохи нижче, контур щоки згладжується, підводиться кут рота. Ніс, рот, підборіддя розташовуються на кривій, увігнутою з хворої сторони. Прагнення до вертикального положення голови компенсується високим стоянням надпліччя і лопатки, сколіоз в шийному і грудному відділах, а у дітей старшого віку S-образним сколіозом шийного, грудного і поперекового відділів хребта.
При двосторонньої вродженої м'язової кривошиї рівнозначне вкорочення грудино-ключично-соскоподібного м'язів проявляється нахилом - висуненням голови вперед з виражений-ним шийним лордозом, обмеженням обсягу рухів голови, особливо в сагітальній пло-кістки, високим стоянням ключиць. Різна ступінь ураження м'язів нерідко діагностується як одностороння природжена кривошия.
Удавана зовнішня ідентичність розвиваються вторинних змін при вродженої м'язової кривошиї вимагає диференціації з іншими вродженими (синдром Кліппеля - Фейля, вроджені додаткові клиновидні шийні напівхребці, додаткові шийні ребра, крилоподібна шия) і набутими формами кривошиї (хвороба Грізела, врятувати-чна кривошия внаслідок перенесеного енцефаліту, родової черепно - мозкової травми).
Лікування. Консервативне лікування слід починати з 2-тижневого віку дитини, т. Е. З моменту прояву симптомів захворювання. Виконують вправи коригуючої гим-настіка продолжітельностио до 5 хв 3 - 4 рази на день: обома руками беруть голову дитини, що лежить на спині, і без застосування сили, ніжно нахиляють її в здорову сторону з одно-тимчасовим поворотом в хвору. Вправи завершують масажем м'язів здорової половини шиї, а ураженої м'язи - на рівні ущільнення лише злегка тиснуть погладжуванням ла-донної поверхнею нігтьових фаланг I і II - III пальців. Для утримання голови дитини по воз-можности в положенні гіперкорекції накладають картонно-ватно-марлевий комір Шанца або великий ватно-марлевий валик по К. А. Круміня з фіксацією через пахвову впадаючи-ну здорової сторони. При укладанні дитини в ліжко здорова сторона шиї повинна бути звернена до стіни; в результаті, стежачи за тим, що відбувається в кімнаті, дитина мимоволі розтягує уражену грудиноключично-соскоподібного м'яза. Поряд з цим рекомендується УВЧ-терапія на область ущільнення м'язи, а з 6-8-тижневого віку - місячні курси фі-зіопроцедур, поєднуючи електрофорез йодиду калію, ронідаза (лідази) з парафінові АППЛ-каціямі, дотримуючись інтервал 2 - 3 міс, лікування продовжують до 1-1,5-річного віку дитини.
Зовнішній вигляд дитини після накладення пов'язки Шанца.