Розрив передньої хрестоподібної зв’язки у собаки

Представлений огляд методів лікування розриву передньої хрестоподібної зв'язки (ПКС). Можливо як консервативне лікування, так і екстра-та внутрішньосуглобові техніки. Описано різні хірургічні методики. Серед ветеринарних лікарів немає одностайності з приводу технік відновлення ПКС у собак після розриву.

Основним принципом екстракапсулярних технік є посилення підтримки за рахунок тканин збоку від суглоба за допомогою краніокаудальном швів. Ще одним способом внесуставной стабілізації колінного суглоба з пошкодженої хрестоподібної зв'язкою є транспозиція головки малогомілкової кістки.

Були вивчені різні матеріали для внутрікапсульной заміни пошкодженої ПКС. Першим в історії протезом була смужка, сформована з широкої фасції.

Також описано застосування інших аутотрансплантатов: шкіра, 6 сухожилля довгої малогомілкової м'язи або довгогорозгинача пальців, фрагмент кістки колінної чашки, з'єднаного з прямою зв'язкою колінної чашки. З іншого боку, можна використовувати також синтетичні протези. В одному дослідженні описано застосування імплантатів з нейлону, а також тефлону і терилена. Останнім часом великий інтерес викликають матеріали, що індукують утворення колагену, наприклад вуглецеве волокно і поліестер. Техніки зміни кута нахилу суглобової поверхні великогомілкової кістки полягають в ортопедичної реконструкції проксимальної частини великогомілкової кістки для нейтралізації її краниального зміщення при опорі на кінцівку.

консервативне лікування

Консервативне лікування полягає в обмеженні активності (короткі прогулянки на повідку) протягом 3 - 6 тижнів, контролі ваги і застосуванні знеболюючих в періоди дискомфорту. При болях в результаті артриту можна призначити короткочасний курс протизапальних препаратів.

хірургічна корекція

Нестабільність веде до прогресивних дегенеративних змін в ураженому колінному суглобі, що з'являються незабаром після травми. З цієї причини консервативне лікування часто виявляється лише втратою часу. Необхідність в хірургічному лікуванні при розриві ПКС залежить від функціональних, а також об'єктивних критеріїв.

При сильній нестабільності, особливо у великих або службових собак, а також при тривалості процесу (більше 6 - 8 тижнів), настійно рекомендується хірургічне лікування. Одностайна думка з приводу можливості регенерації і загоєння ПКС при частковому розриві відсутня. Ще не з'ясовано, чи потребують такі зв'язки в заміні і чи можна уникнути подальших розривів. Кілька досліджень показало, що кульгавість і біль при маніпуляціях з ураженим колінним суглобом відзначаються і при частковому розриві ПКС, навіть якщо нестабільність мінімальна або не визначена. Таким чином, в таких випадках потрібне хірургічне втручання. Патологія менісків, у всіх випадках вимагає хірургічного лікування, часто супроводжує розриву ПКС або розвивається як її наслідок. Зазвичай симптоми з'являються при ушкодженні медіального меніска.

Операція на меніску проводиться після артротоміі перед відновленням ПКС. Більшість травм меніска піддається лікуванню шляхом часткової резекції з видаленням тільки пошкодженого фрагмента (рис. 1А). Якщо можливо, слід видаляти меніск частково, а не повністю, так як при цьому виникає менше дегенеративних змін суглоба. Інші хірурги вважають за краще повну резекцію меніска через менший ризик ятрогенного пошкодження суглобового хряща або каудальної хрестоподібної зв'язки лезом скальпеля (рис. 1В).

Нещодавно був розроблений метод вивільнення меніска щоб не пошкодити екран в колінному суглобі з неспроможною хрестоподібної зв'язкою, якщо меніск не пошкоджений на момент артротоміі. Каудальний ріг медіального меніска звільняють за допомогою сагітального розрізу трохи медіальніше місця прикріплення до межмищелковому горбку з латеральної сторони (рис. 2А) або розрізу каудальнее медіальної коллатеральной зв'язки (рис. 2В). Вивільнення меніска проводиться з метою його усунення в сторону від дробить впливу медіального виростка стегнової кістки при краниальном переміщенні великогомілкової кістки.

Мал. 1. Принцип меніскектоміі у собаки з пошкодженим медіальний меніск.
A. Часткова меніскектомія. Відірваний фрагмент меніска захоплений зігнутим гемостатическим затискачем, а що залишилися периферичні частини відсічені.
B. Повна меніскектомія. Розріз зв'язки і місця прикріплення до капсулі CaCL - каудальная хрестоподібна зв'язка, CCL - передня хрестоподібна зв'язка, LM - латеральний меніск, MM - медіальний меніск, TT - горбистість великогомілкової кістки.

Мал. 2. Принцип вивільнення меніска у собаки з неушкодженим медіальний меніск.
A. Розріз трохи медіальніше латерального місця прикріплення каудального роги медіального меніска
B. Розріз каудальнее медіальної коллатеральной зв'язки.

Позасуглобових техніки - у дрібних собак і кішок позасуглобових стабілізація колінних суглобів з неспроможними хрестовидними зв'язками дозволяє отримати задовільні результати. Навіть у більших собак застосовуються техніки ушивання суглобової капсули з латеральної боку внахлест.

Незважаючи на існування різних технік внесуставной стабілізації, основним принципом стабілізації суглоба є зміцнення та потовщення м'яких тканин навколо нього шляхом накладення швів, орієнтованих краніокаудальном. В цілому, ці методики прості у виконанні. З точки зору біомеханіки такі позасуглобні методики далекі від ідеалу. При цьому великогомілкова кістка також втрачає здатність до нормального внутрішнього обертання по відношенню до стегнової кістки, що може привести до аномальної навантаженні. Описано такі ускладнення, як розриви м'яких тканин або шовного матеріалу.

Одна з перших описаних технік полягає в накладенні декількох швів Ламбера з хромованого кетгуту на латеральну частину суглобової капсули. Pearson and others вдосконалили цю техніку накладенням тришарових швів. У той же час, De Angelis і Lau описали одиночний матрацний шов з використанням матеріалу «полідек» від латеральної частини фабелли до латеральної третини прямої зв'язки колінної чашки, або через кістковий тунель в гребені великогомілкової кістки (латеральна фабелло-большеберцовая петля). У модифікованому варіанті цієї техніки накладається додатковий шов з медіальної сторони. Для відновлення нормальної біомеханіки колінного суглоба у собак масою менше 15 кг синтетичний матеріал можна замінити смужкою з внесуставной широкої фасції. В роботі Olmstead описаний 5-річний досвід застосування дроту з нержавіючої сталі для бічної підтримки тканин у собак різної маси. Кілька років тому була розроблена система вигнутого затиску з нейлонового матеріалу, що дозволяє обійтися без зав'язування великих вузлів при створенні петлі. Однак незалежно від застосовуваного матеріалу будь-які латеральні шви між фабеллой і великогомілкової кісткою можуть розірватися або ослабнути після операції. Проте, вважають, що завдяки короткочасній стабілізації розвивається фіброз навколосуглобових тканин, що забезпечує довготривалу стабілізацію суглоба. На практиці бічна стабілізація суглоба і раніше вважається кращим методом відновлення для дрібних собак.

Ще одна техніка, яка забезпечує підтримку з латеральної і медіальної сторін, була розроблена Hohn and Newton в 1975. Вона полягає в медіальній артротоміі, розтині каудального черевця портняжной м'язи і транспозиції в краніальному напрямку до прямої зв'язці колінної чашки. З латеральної сторони на капсулу накладають 2 матрацних шва. Потім над зв'язкою колінної чашки розташовують двоголову м'яз і її широку фасцію і закріплюють швами.

Пізніше з'явилася проста позасуглобових методика, запроваджена Meutstege. Він рекомендує накладення латеральної фасції внахлест за допомогою розсмоктується шовного матеріалу після санації ураженого суглоба.

В останній внесуставной методикою головка малогомілкової кістки закріплюється в більш краниальном положенні за допомогою натягнутого дроту або кортикального гвинта. При такому способі змінюється орієнтація і натяг латеральної коллатеральной зв'язки з метою стабілізації колінного суглоба з неспроможністю хрестоподібної зв'язки.

Внутрісуглобні техніки - теоретично такі техніки краще позасуглобових, так як дозволяють зробити точнішу заміну розірваної ПКС. Навіть у випадках свіжого розриву та чудовою репозиції ПКС ніколи не відновлює свою початкову міцність. Відновити нормальну функцію зв'язки в будь-якому положенні колінного суглоба можливо тільки за умови свіжого перелому з відривом ПКС і анатомічного відновлення.

Gibbens замість трансплантата з фасції використовував хімічну обробку шкіру, яка простягалася крізь кісткові тунелі, орієнтовані так само, як описано в вихідної роботі Paatsama. Крім того, при супутньому вивиху колінної чашки остання січуть. Проводилися і інші експерименти по використанню необробленої шкіри (Leighton), по більш краніальніше формування кісткових тунелів без розтину суглоба (Foster з співробітниками).

При техніці з зовнішньої фіксацією імплантату ( «over-the-top») до складу клаптя включаються медійна третину зв'язки колінної чашки, краніомедіальная частина колінної чашки і широка фасція. Вільна петля простягається в проксимальному напрямку через межмищелкового жолобок і підшивається до м'яких тканин над латеральним виростків стегнової кістки. Для кращого моделювання анатомічної прикріплення можна спочатку провести трансплантат під межменісковую зв'язку. Ще одна можливість - використання латеральної смужки, як описано Denny and Barr, яку можна провести через косою тунель в великогомілкової кістки, починаючи з початкового місця прикріплення ПКС.

Крім того, існують інші методи транспозиції сухожилля: сухожилля довгої малогомілкової м'язи, сухожилля довгого згинача пальців і довгого розгинача пальців. Проводилися експериментальні дослідження по реконструкції хрестоподібних зв'язок за допомогою свіжих і ліофілізованих аллотрансплантатов сухожилля колінної чашки і широкої фасції. Застосування ліофілізованих зразків добре переносилося, в той час як свіжі алотрансплантату можуть викликати реакцію на сторонній предмет. Ефективність імплантації заморожених аллотрансплантатов кістки і ПКС поки не підтверджена клінічними данимі.

Альтернативні методи стабілізації колінного суглоба при неспроможності ПКС все ще знаходяться в експериментальній фазі. Можливість застосування різних синтетичних матеріалів в якості заміни розірваної ПКС дуже цікава як для медичних, так і ветеринарних ортопедів. Незважаючи на позитивні результати попередніх досліджень, синтетичні протези як і раніше мало поширені в ветеринарії. Матеріали для реконструкції повинні не поступатися за міцністю нормальної зв'язці або, краще, перевершувати її. Зрозуміло, необхідно, щоб протез був біологічно інертним і імплантація викликала лише мінімальну тканинну реакцію. У будь-який час після операції може знадобитися витяг синтетичного імплантату.

Ще одним недоліком є ​​відносно висока вартість імплантатів. Дані, що підтверджують можливість реконструкції двухпучковой трансплантатом в клінічній практиці, до теперішнього часу відсутні.

Було досліджено кілька синтетичних матеріалів для заміни. У 1960 р Johnson почав застосовувати плетений нейлон. У тому ж році вийшла публікація, яка описувала застосування тефлоновим трубок. Після цього було описано безліч матеріалів, хоча значна їх кількість застосовувалося без попередніх досліджень. Крім тефлоновим сіток, для імплантації застосовували супрамід, терілен і дакрон.

Для собак був розроблений спеціальний протез з матеріалу «полідек». Думки з приводу фрагментації замінників з вуглецевого волокна протилежні. На думку деяких дослідників, у міру ослаблення синтетичної сітки поступово утворюється нова зв'язка, в той час як інші стверджують, що єдиним результатом є постійна запальна реакція. До того ж поліестер діє як підтримуючий каркас. Він може використовуватися в формі пучка волокон або стрічки.

Пізніше була описана внутрішньосуглобова техніка заміни розірваної ПКС під артроскопічним контролем, популярність якої в ветеринарії зростає.

У медицині значення реабілітаційних програм загальновизнано. Мабуть, тренування м'язів-антагоністів (м'язів задньої поверхні стегна) відіграє велику роль в стабілізації колінного суглоба без ПКС. До теперішнього часу післяопераційної реабілітації собак і її впливу на результат приділялося мало уваги.

Прогноз після лікування

Консервативне лікування дає задовільний клінічний результат приблизно у 85% собак масою менше 15 кг, але тільки у 19% більших пацієнтів.

У всіх тварин розвивається остеоартрит (ОА). Крім того, підвищується ризик ушкоджень медіального меніска в майбутньому.

Імовірність успішного хірургічного лікування залежить від багатьох факторів, наприклад, досвіду хірурга і досліджуваної популяції. Також на результат впливає суб'єктивність хірурга при оцінці клінічних і рентгенографічних результатів.

Кореляція між стабільністю суглоба після операції і прогресом формування остеофітів не відображено. Очевидно, що ОА посилюється в післяопераційний період. До теперішнього часу не існує методу, здатного зупинити його розвиток. З іншого боку, клінічний результат, мабуть, не залежить від ступеня характерних для ОА змін, видимих ​​на знімках.

Відсоток пацієнтів із супутньою травмою меніска, мабуть, пов'язаний з тривалістю присутності нелікованою травми хрестоподібної зв'язки. Це явище не пов'язане ні з віком, ні з підлогою собак. Міцне прикріплення медіального меніска тягне за собою ризик його компресії між рухомими суглобовими поверхнями нестабільного колінного суглоба. Супутнє пошкодження медіального меніска негативно впливає на остаточний прогноз. Воно прискорює прогрес змін, пов'язаних з ОА, як до, так і після операції.

Одностайності з приводу успіху лікування хронічних випадків з важким ОА не існує.

висновок

Велика кількість технік і матеріалів для виготовлення протезів говорить про те, що ідеальний метод лікування розриву ПКС поки не винайдено. Всі хірургічні техніки забезпечують лише тимчасову стабілізацію. За остаточну стабілізацію колінного суглоба відповідальний фіброз навколосуглобових тканин незалежно від використовуваної техніки. До теперішнього часу в області профілактики прогресу дегенеративних змін суглоба після операції не було значущих досягнень, однак клінічний результат, мабуть, не залежить від вираженості змін суглоба.

Захворювання хрестоподібних зв'язок залишаються загадкою; можна очікувати, що в майбутньому з'явиться ще багато доповідей і публікацій на цю тему. Так як ідеальної техніки не існує, вибір лікування в значній мірі залежить від уподобань хірурга.