роздвоєння тонів

Роздвоєнням тонів називається таке явище, коли який-небудь тон чується у вигляді 2-х звуків. тоді як розщепленням позначається неповне (невиразне) роздвоєння. коли компоненти тонів розходяться незна-ве (різниця між компонентами лише трохи більше 0,02 с).

Роздвоєння I тону спостерігається при порушенні синхронізму в роботі шлуночків, при слабкості одного з шлуночків, шлуночкової екстрасистолії, блокади однієї з ніжок пучка Гіса.

Роздвоєння II тону спостерігається при розбіжності в часі закривання клапанів легеневої артерії і аорти, тобто тоді, коли диастола одного з шлуночків починається пізніше іншого. Це перш за все спостерігається при гіпертонії великого чи малого кіл кровообігу. Наприклад, при мітральному стенозі внаслідок легеневої гіпертензії стулки клапана легеневої артерії можуть захлопиватьсяпозжеілі, навпаки, раніше, ніж аорти. Подібна ж ситуація може бути і при блокаді однієї з ніжок пучка Гіса і при шлуночкової екстрасистолії.

X. тричленної ритм (діастолічний тричленні ритми, поява додаткового тону в діастолу).

Вважається, що всі додаткові серцеві тони слід розглядати як патологічні, поки не доведено протилежне.

До тричленним ритмам відносять так звані ритм галопу і ритм перепела.

Ритмом галопу серця називаетсятрехчленний ритм серця при високій частоті серцевих скорочень. Свою назву він получілпо схожості зі звуками галопу коня, що скаче .Известно французький клініцист Анрі Юшар говорив: «Ні галопу без тахікардії».

Ритм галопу описаний в 1838 році Персел, більш детально вивчений потіння і Буйо *. У доповіді, зробленій на VIIIПіроговском з'їзді (1902), В.П.Образцов вказував, що «ритм галопу» - це «такий ритм серцевого бою, де замість 2-х тонів при вислуховуванні серця ми розрізняємо три: 2 нормальних і 1 додатковий, чутний у великій паузі між діастолічним і систолічним звуками ».

Прічінапоявленія ритму галопу - етоізмененія властивостей міокарда шлуночків.

Вважається, що П'єр Потен ** (Потен П'єр Чарльз Едуард, 1825 -1903) француз-

ський терапевт пояснював ритм галопу вібрацією стінок лівого шлуночка при втраті їм тонусу. Як відомо, в протодіастоле починається надходження крові з передсердь у шлуночки. У нормі воно відбувається безшумно (вухом не сприймається, а на ФКГ може записуватися III тон), так як м'яз шлуночка, що має тонус, розправляється поступово і амортизує удар порції крові, що надходить з передсердя. Якщо жемишца втратила тонус і «висить, як мішок», то кров, падаючи на дно шлуночка, викликає додатковий удар. чутний як додатковий тон - патологічний III тон серця.

Ритм галопу може бути двох типів: протодиастолический і пресистолический:

протодиастолический ритм галопу (так називаемийжелудочковийрітм га-

Лопа) - в його основі лежить патологіческійIIIтон. має більш високочас-

Тотнем компоненти, ніж в нормі; додатковий тон вислуховується після II то-

на на верхівці серця.

* За деякими даними «ритм галопу» (франц. «Bruit de gallop») - це термін, який в 1847 р вперше застосував французький лікар Жан Батист Буйо (Bouilland Jean Baptiste, 1796-1881).

1) або від склеротичного потовщення серцевої стінки (гіпертрофія),

2) або від зниження м'язового тонусу ».

Потен говорив: «Ні галопу без гіпертрофії серця».

Він спостерігається при слабкості шлуночків. зустрічається при інфаркті міокарда,

важкому міокардиті, серцевої недостатності.

Слід пам'ятати, що патологіческійIIIтон (як такої) зустрічається також при

перевантаження шлуночків об'ємом при недостатності мітрального або трехстворча-

того клапанів (але в цьому випадку він не становить ритм галопу).

пресистолический ритм галопу (передсердний галоп) - в його основі лежить па-

тологіческійIV тон - цей ритм краще реєструється при довгому інтервалі

PQ ЕКГ; поява патологічного IV тону залежить при цьому від величини конеч-

ного діастолічного тиску в шлуночку, ригідності лівого шлуночка, його

поганий «расправляемості», поганий расслабляемості. Очевидно, про цей ва-

риант ритму галопу говорив Потен: «Ні галопу без гіпертрофії серця».

Ритм галопу краще вислуховується при безпосередній аускультації вухом у вигляді глухого відлуння (на ФКГ записується на низькочастотному і аускультативном каналах). Дуже важливо те, що його можна «пропальпировать», тобто відчути рукою цей діастолічний тон. Ритм галопу свідчить про серцевої недостатності - це «крик серця про допомогу», раніше говорили, що це «крик серця про Дигіталіс».

Існує також суммационного галоп.

Суммационного (або мезодиастолический) галоп - це тричлен ритм шлуночка, коли в результаті різкого укорочення фази повільного наповнення на тлі тахікардії патологіческіеIIIіIVтони серця зливаються в один додатковий досить гучний тон.

Основні умови виникнення суммационного галопу це:

зниження скоротливості міокарда шлуночків у хворих з серцевою недостатністю і гострим пошкодженням міокарда, що веде, з одного боку, до зменшення його діастолічного тонусу і швидкості розслаблення ( «в'ялий шлуночок, шлуночок« висить як мішок ») - це дає III патологічний тон серця;

підвищення звичайно - діастолічного тиску в шлуночку - це дає

IV патологічний тон серця;

Зазвичай такі хворі схильні як до предсердному, так і желудочковому ритмам галопу (наприклад, хворі з гіпертонічною хворобою і серцевою недостатністю).

Суммационного галоп може виникнути також при a-v блокаді I ступеня, коли подовжений інтервал PQ призводить до зміщення IV тони ближче до початку діастоли, де він зливається з III тоном.

Тон суммационного галопу має більш високу частоту, голосніше і триваліше, чемIIIіIVтони окремо.

Подвійну природу суммационного галопу можна виявити при урежении ритму, наприклад, при масажі каротидного синуса. В цьому випадку починає прослуховуватися чотиричленний ритм галопу з роздільно вислуховувати III і IV тонами серця.

Отже, протодиастолический (шлуночковий) галоп пов'язаний з чутним III тоном. Додатковий тон чується послеIIтона. Він сприймається і вухом, і пальпаторно. Галоп, як правило, спостерігається при тахікардії. Багато клініцисти вважають, що шлуночковий ритм галопу це найвірогідніший ознака серцевої недостатності, визначається физикально.

Пресістоліческій * (передсердний) галоп зв'язується з чутним IVтоном. Додатковий тон чується передIтоном. Він часто визначається аускультативно при серцевій недостатності при збереженому синусовому ритмі. За Дж. Тейлору

IV тон і пресистолический галоп - це «жорсткий неподатливий шлуночок (перевантаження« тиском »)».

Прогностично більш неблагопріятенпротодіастоліческій ритм галопу.

Слід ще раз відзначити, що галопом позначається будь-який тричлен діастолічний ритм серця, скоростькоторогонастолько велика, чтоімітірует біг коня. Термін «ритм галопу» подразумеваетвисокую частоту серцевих скорочень (часто в поєднанні з приглушенням I і II тонів) і типову мелодію. Ритм галопу - більш загрозливий ознака, ніж просте присутність III тону. Як зазначалося вище, III тон серця може бути «близьким до фізіологічного», а також бути відображенням відносної перевантаження лівого шлуночка об'ємом і не формувати ритм галопу. Навпаки, ритм галопу з III тоном майже завжди є патологічним.

Слід зазначити, що клініцисти 50-х годовXXвека, не маючи достатніх уявлень як про «перевантаження лівого шлуночка об'ємом», так і про «підвищення кінцевого діастолічного тиску в лівому шлуночку», розбираючись в «хитросплетіннях» III, IVтонов серця і ритму галопу, могли дозволити собі таке висловлювання (А.Я.Губергріц, 1956):

«Твердження про те, що при галопі обов'язково повинна бути тахікардія (« Ні галопу без тахікардії »-Юшар), гіпертрофія серця (« Ні галопу без гіпертрофії серця »-Потен) і т.п., не можна визнати обгрунтованими. Якщо згадати, як це показали нині підтверджені багатьма радянськими клініцистами та зарубіжними терапевтами спостереження В.П.Образцова і М.М.Губергріца, що і у здорових людей вислуховувати безпосередній аускультацией мелодія серця є тричленної (т.зв. нормальний третій тон) і що при порівняно невеликій патології, так само каки при фізіологічних обстоятельствахмогут наблюдатьсярасщепленія і роздвоєння першого тону (? В.О.) (понад 10% по В.П.Образцова), то ясно, чтомежду ритмом галопу і нормальної мелодією серця існують сел епенние переходи, а не різка невіддільна грань ».

* Фактично галопним, тобто тим ритмом, яким скаче кінь в галопі, є пресистолический (а не протодиастолический) ритм галопу (А.Я.Губергріц, 1956).

роблять саме галопиі верхівковий поштовх: вони говорять нам про розміри шлуночка, його функції та діастолічної піддатливості ».

IIтон -OS, тому що при все більш вираженому стенозі через більшого тиску в лівому передсерді мітральний клапан відкривається все швидше. В кінцевому підсумку (при максимальній вираженості стенозу) OSможет взагалі злитися соIIтоном (і ритм перепела тоді зникне).

У відсутності кальцифікації клапана клацання відкриття виявляється у 75-90% хворих з мітральним стенозом.Он відображає відносно легку форму захворювання. в той же час він відсутній в більш важких випадках ІПРІ кальціфікаціістворок мітрального клапана.

Ритм перепела - це «гучне ехоIIтона» - додатковий звук вислуховується зазвичай через 0,05-0,08 "послеIIтона (тобто не пізніше ніж через 0,12") [а IIIтон (складова частина ритму галопу) - через 0, 12 "і більше послеIIтона - це« глухе ехоIIтона »]. ритм перепелавислушіваетсяна тлі усіленногоIтона, ритм галопу-на тлі ослабленногоIтона.

При фонокардіографії ритм перепела іноді краще записується в так званій 0 (нульовий) точці - по передній пахвовій лінії на рівні V міжребер'я.