Роль печінки в пігментному обміні

Розглянемо тільки гемохромогену пігменти. які утворюються в організмі при розпаді гемоглобіну (в значно меншій мірі при розпаді міоглобіну. цитохромов і ін.). Розпад гемоглобіну протікає в клітинах макрофагів, зокрема в зірчастих ретикулоендотеліоцитах, а також в гістіоцитах сполучної тканини будь-якого органу.

Як зазначалося (див. Розділ 13), початковим етапом розпаду гемоглобіну є розрив одного метинового містка з утворенням вердоглобіна. Надалі від молекули вердоглобіна отщепляются атом заліза і білок Глобино. В результаті утворюється биливердин, який представляє собою ланцюжок з чотирьох піррольних кілець, пов'язаних метановими містками. Потім биливердин, відновлюючись, перетворюється в білірубін - пігмент. виділяється з жовчю і тому званий жовчним пігментом. Утворився білірубін називається непрямим (некон'ю-гірованного) білірубіном. Він не розчиняється у воді. дає непряму реакцію з диазореактивом, тобто реакція протікає тільки після попередньої обробки спиртом.

У печінці білірубін з'єднується (кон'югує) з глюкуроновою кислотою. Ця реакція каталізується ферментом УДФ-глюкуронілтранс-феразой, при цьому глюкуроновая кислота вступає в реакцію в активній формі, тобто у вигляді УДФГК. Утворений глюкуронід білірубіну отримав назву прямого білірубіну (кон'югований білірубін). Він розчинний у воді і дає пряму реакцію з диазореактивом. Велика частина білірубіну з'єднується з двома молекулами глюкуронової кислоти. утворюючи диглюкуронід білірубіну:

Мал. 16.4. Нормальний обмін уробіліногенових тел (схема).

Утворився в печінці прямий білірубін разом з дуже невеликою частиною непрямого білірубіну виводиться з жовчю в тонку кишку. Тут від прямого білірубіну відщеплюється глюкуроновая кислота і відбувається його відновлення з послідовним утворенням мезобілірубіна і мезобіліноген (уробіліногену). Прийнято вважати, що близько 10% білірубіну відновлюється до мезобіліноген на шляху в тонку кишку, тобто у позапечінкових жовчних шляхах і в жовчному міхурі. З тонкої кишки частина утворився мезобіліноген (уробіліногену) резорбується через кишкову стінку, потрапляє в ворітну вену і струмом крові переноситься в печінку. де розщеплюється повністю до ді-і тріпірролов. Таким чином, в нормі в загальне коло кровообігу і сечу мезобіліноген не потрапляє.

Основна кількість мезобіліноген з тонкої кишки надходить в товсту і тут відновлюється до стеркобилиногена за участю анаеробної мікрофлори. Утворився Стеркобіліноген в нижніх відділах товстої кишки (в основному в прямій кишці) окислюється до Стерк-Білина і виділяється з калом. Лише невелика частина стеркобилиногена всмоктується в систему нижньої порожнистої вени (потрапляє спочатку в гемороїдальні вени) і в подальшому виводиться з сечею. Отже, в нормі сеча людини містить сліди стеркобилиногена (за добу його виділяється з сечею до 4 мг). На жаль, до останнього часу в клінічній практиці Стеркобіліноген, що міститься в нормальній сечі. продовжують називати уробіліногенов. На рис. 16.4 схематично показано шляхи утворення уробіліногенових тел в організмі людини.

Визначення в клініці змісту білірубіну в крові (загального, непрямого і прямого), а також уробилиногена сечі має важливе значення при диференціальної діагностики жовтяниць різної етіології (рис. 16.5). При гемолітичній жовтяниці ( «надпеченочной») внаслідок підвищеного гемолізу еритроцитів і руйнування гемоглобіну відбувається інтенсивне утворення непрямого білірубіну в ретикулоендотеліальної системі (див. Рис. 16.5, б). Печінка виявляється нездатною утилізувати таку велику кількість непрямого білірубіну. що призводить до його накопичення в крові і тканинах. У печінці при цьому синтезується підвищену кількість прямого білірубіну. який з жовчю потрапляє в кишечник. У тонкій кишці в підвищених кількостях утворюється мезобіліноген і в подальшому - Стеркобіліноген. Всмокталася мезобіліноген утилізується печінкою. а резорбує в товстій кишці Стеркобіліноген виводиться з сечею. Таким чином, для гемолітичної жовтяниці в типових випадках характерні наступні клініко-лабораторні показники: підвищення рівня загального і непрямого білірубіну в крові. в сечі - відсутність білірубіну (непрямий білірубін не фільтрується нирками) і позитивна реакція на уробіліноген (за рахунок підвищеного потрапляння в кров і сечу стеркобилиногена, а у важких випадках - і за рахунок мезобіліноген, кидати печінкою); лимонно-жовтий відтінок шкірних покривів (поєднання жовтяниці і анемії); збільшення розмірів селезінки; яскраво забарвлений кал.

Мал. 16.5. Патогенез білірубінемія при різних патологічних станах (схема). а - норма; б - гемоліз; в - застій в жовчних капілярах; г - ураження паренхіматозних клітин печінки; 1 - кровоносну капіляр; 2 - клітини печінки; 3 - жовчний капіляр.

У табл. 16.2 наведені найбільш характерні зрушення клініко-лабо-раторно показників при різних типах желтух.

Слід мати на увазі, що в практиці рідко спостерігається жовтяниця якого-небудь одного типу в «чистому» вигляді. Найчастіше зустрічається поєднання того чи іншого типу. Так, при вираженому гемолізі неминуче страждають різні органи, в тому числі і печінку. що може привнести елементи паренхіматозноїжовтяниці при гемолізі. У свою чергу паренхиматозная жовтяниця, як правило, включає в себе елементи механічної. При механічній жовтяниці, що виникає внаслідок здавлювання великого сосочка дванадцятипалої кишки (фатерова соска) при раку головки підшлункової залози, неминучий підвищений гемоліз як наслідок ракової інтоксикації.