Ремоделювання міокарда при серцевій недостатності

Ремоделювання міокарда при серцевій недостатності - механізми

Патологічні зміни у хворих із серцевою недостатністю можуть посилюватися при порушенні функції судинного ендотелію. Якщо концентрація ендотеліну зростає і його кількість перевищує рівень вазорелаксірующіх факторів, це призводить до вираженої вазоконстрикції і сприяє затримці в організмі натрію і води. При серцевої недостатності рівень секреції судинним ендотелієм ендотеліну збільшується, а його концентрація в плазмі крові підвищена. Зазвичай рівень ендотеліну в крові хворих прямо корелює з рівнем ангіотензину II. Останній, в свою чергу, ще більше може стимулювати секрецію ендотеліну.

Внаслідок прогресуючої гіпертрофії міокарда виникає діастолічна ригідність лівого шлуночка, різко посилюється дилатація серця, яку раніше позначали як міогенна дилатація, до діастолічної дисфункції приєднується систолічна.

Тахікардія. яка спочатку носить компенсаторний характер, різко підвищує енергетичні витрати серця і суттєво обмежує толерантність до фізичних навантажень. Всі ці, вже патологічні, механізми стимулюються гіперактивацією нейрогормональних систем. Прогресуюче зниження серцевого викиду сприяє затримці в організмі рідини. В кардіоміоцитах відбувається трансформація ангіотензину I в ангіотензин П. Тривале підвищення його рівня в плазмі крові, особливо в поєднанні з гиперальдостеронизмом, супроводжується некрозом кардіоміоцитів. Ангіотензин П має особливе значення в розвитку гіпертрофії міокарда, яка спочатку, як згадувалося вище, також носить компенсаторний характер.

Надмірна гіпертрофія супроводжується збільшенням потреби міокарда в кисні. Крім того, у міру наростання гіпертрофії погіршується кровообіг міокарда, оскільки розвиток колатералей при цьому істотно відстає від збільшення маси міокарда та врешті-решт призводить до ослаблення скорочувальної діяльності серцевого м'яза.

При багатьох захворюваннях серцево-судинної системи в м'язі серця відбуваються структурні зміни, що зачіпають як пошкоджені, так і неушкоджені ділянки міокарда. Вони розвиваються у хворих на хронічну ІХС в результаті повторюваних епізодів ішемії, у хворих на інфаркт міокарда внаслідок некрозу ділянок функціонуючого міокарда, з'являються при запальних процесах, хронічної перевантаження серця об'ємом або тиском і при інших ураженнях міокарда. З одного боку, вони часто передують клінічного прояву серцевої недостатності, з іншого - самі посилюють систолічної та діастолічної дисфункції шлуночків, сприяють прогресуванню серцевої недостатності, негативно впливають на якість і тривалість життя хворих.

В останні роки увагу дослідників привертають структурні зміни серця, що відбуваються при серцевій недостатності і позначаються як «ремоделювання». Ремоделювання міокарда можна позначити як комплекс структурних змін в м'язі серця, що виникають внаслідок складних нейрогуморальних змін. Термін «ремоделювання» став використовуватися починаючи з 1980-х років для позначення структурно-геометричних змін лівого шлуночка, що розвиваються після інфаркту міокарда. В даний час цей термін застосовується в більш широкому сенсі.

В широкому розумінні ремоделювання серця означає комплекс морфологічних і функціональних змін, що відбуваються в серці у відповідь на пошкодження міокарда. Ремоделювання серця в першу чергу включає прогресуюче збільшення маси міокарда, дилатацію порожнин, а також зміна геометрії серця.

Схематично розвиток ремоделювання міокарда можна представити таким чином. Після пошкодження м'яза серця (інфаркт міокарда, міокардит, дилатаційна кардіоміопатія і т.п.) частина кардіоміоцитів гине. У міокарді відразу починаються процеси, спрямовані на те, щоб зберегти основну функцію серця - скоротливу. Відбувається компенсаторна активація нейрогормональної системи, перш за все симпатоадреналової і ренін-ангіотензин-альдостеронової, що стимулюють залишилися неушкоджені кардіоміоцити взяти на себе функцію загиблих.

Починається ремоделювання. Воно характеризується тим, що залишилися в живих кардіоміоцити, переповнюючись кальцієм, різко підвищують свою контрактільность, підвищують пейсмекерного активність, починають гипертрофироваться. Ці процеси дозволяють тимчасово підтримати на адекватному рівні серцевий викид. Однак незабаром компенсаторное (адаптивне) ремоделирование переходить в свою протилежність.

Гіпертрофія міокарда. тахікардія, гіперконтрактільность - це енергоємні процеси, які супроводжуються підвищенням потреби міокарда в кисні. Адекватність доставки кисню до міокардіцітам зменшується, в результаті чого розвивається хронічна гіпоксія. Гіпоксія міокарда поряд з переповненням кардіоміоцитів кальцієм призводить до порушення діастолічного розслаблення, пошкодження клітинних мембран клітин, викликає електричну нестабільність міокарда.

При цьому включається захисно-пристосувальний механізм. який отримав назву «гібернація міокарда» ( «сплячка»). Частина клітин споживає мінімум енергії, гірше скорочується, але завдяки цьому зберігає свою життєздатність.

Серед решти живих і здатних до скорочення клітин міокарда спрацьовує генетично детермінований механізм - загибель клітин шляхом апоптозу. Апоптоз характерний для всіх клітин, але при ХСН він активізується, в результаті чого додатково гине ще частина кардіоміоцитів.

При тривалому застосуванні інотропних засобів у хворих з ХСН все менше число кардіоміоцитів здатне функціонувати адекватно. Це призводить до прогресуючої дилатації серця і зниження серцевого викиду. Цим, зокрема, пояснюється негативний вплив на перебіг і прогноз у хворих з ХСН серцевихглікозидів та інших препаратів, що мають позитивним інотропну дію.

На важливість взаємини між геометрією і функцією серця вказував ще Гарвей в XVII в. При нормальній функції міокарда відбувається послідовне динамічна зміна геометрії лівого шлуночка від більш еліпсоїдної в фазу систоли до більш сферичною в момент діастоли. Відносне подовження лівого шлуночка під час систоли є важливим механізмом, що дозволяє йому викидати більший обсяг крові. Порушення геометрії шлуночка з його дисфункцією виявляється у всіх хворих з серцевою недостатністю і часто передує зменшення фракції викиду, порушень системної гемодинаміки і клінічними проявами захворювання.

У хворих на ІХС після перенесеного крупноочагового інфаркту міокарда цей процес може завершитися розвитком серцевої недостатності протягом декількох місяців або років навіть в разі припинення прогресування ІХС. Якщо ж ІХС прогресує, виникають повторні інфаркти міокарда, ймовірність розвитку серцевої недостатності різко зростає.